Расширяем грудную клетку программа: Как расширить грудную клетку: что делать в зале?

Тяга Рейдера, или как расширить грудную клетку?

Тяга Рейдера – это старое, редкое и весьма эффективное упражнение для расширения грудной клетки. Пускай вас не вводит в заблуждение слово «тяга» в его названии, но к набору массы оно никакого отношения не имеет. Ибо, служит это авторское упражнение для решения иной, более сложной задачи. Про то, как расширить грудную клетку с его помощью, про тягу Рейдера в кроссовере, а также, про дыхательные приседания, читайте в этой статье. Самое интересное о тренировках и спортивном питании на моём канале в telegram https://t.me/bestbodyblog

Содержание:

• Вступление
• Кто придумал это упражнение?
• Как тяга Рейдера работает?
• Техника выполнения упражнения
• Как делать тягу Рейдера правильно?
• Почему такое упражнение никто не делает?
• Тяга Рейдера в кроссовере
• Заключение

Вступление

В процессе написания статьи мне вдруг вспомнилось, что в моей первой подвальной качалке было в разы меньше всякого оборудования, чем в теперешнем, ультрасовременном фитнес-центре. Удивительно же то, что накачанных людей в том подвале было в разы больше. Хотя ведь должно быть наоборот, правда?

Огромный арсенал нынешних спортклубов призван ускорить процесс набора массы, а в реальности выходит совсем иначе. Но, никакой странности в этом нет, ибо тренажёров тогда почти не было, поэтому посетители подвальных спортзалов просто жали, приседали и тянули.

Подвальная качалка. Много железа и никаких тренажёров

Ну ещё отжимались и подтягивались. И, как ни странно, масса пёрла без гидролизованных протеинов и компьютеризированных беговых дорожек. К чему это я? А к тому, что новое не всегда лучше старого и иногда, чтобы построить идеальное тело нужно позабыть про сверкающие хромом тренажёры и достать с пыльной полки бодибилдинга забытые всеми упражнения. Вроде этого.

Не все они одинаково результативны (как, например, жим Арнольда, который я очень не люблю), но всё же большинство старых упражнений ни в чём не уступают современным, а иногда и превосходят их по своей эффективности. Но давайте ближе к телу…

Кто придумал упражнение тяга Рейдера?

Это упражнение придумал Пири Рейдер (Peary Rader), появившийся на свет в далёком 1909 году. В 12 лет он занялся силовым тренингом, но особых успехов не достиг. В возрасте 21 году он весил 55 кг при росте 187 см, то есть был самым настоящим дрыщём. Набор массы у него не шёл вообще. Но обладая врождённым упорством, он не бросил штангу, а сосредоточился на поиске методик для роста мышц.

Пири Рейдер (Peary Rader). Основатель журнала Iron Man

Самой действенной для него стала программа, основанная на приседаниях, разработанная Марком Гамильтоном Берри. В результате Пири Рейдер набрал за месяц 5 кг массы, а за два последующих года аж 50 и выиграл чемпионат штата по тяжелой атлетике. Именно в это время на свет и появилось упражнение для расширения грудной клетки, носящее теперь его имя. Его ещё называют тяга Рейдера к груди.

Примечание: я знаю о чём вы сейчас подумали, набрать такую мышечную массу без «химии» невозможно. Но, хочу напомнить, что первые стероиды появились на рынке только в 1948 году. Пионерами в их производстве стали две фармацевтические компании «Searle» и «Ciba». Так что набор массы у Пири Рейдера, тренировавшегося в безтаблеточную эпоху, был самый что ни на есть натуральный. Спасибо за это базовым упражнениям и правильному рациону питания.

В 1936 году он основал знаменитый и поныне бодибилдерский журнал Iron Man, в котором проработал бессменным редактором и автором статей на протяжение 50 лет.

Вывод: это упражнение придумал дрыщ, сумевший благодаря настойчивости и базовым упражнениям набрать 55 кг массы натуральным образом за два года

Как работает тяга Рейдера?

Сказать, что ураганный рост мышц, о котором говорилось выше, стал возможен благодаря лишь выполнению такой тяги, было бы неправдой. Так же, как и другие упражнение для расширения грудной клетки, это работает лишь в комплексе с приседаниями, выполняемыми в особой манере. Неправдой было бы также сказать, что отдачу от его выполнения могут получить все абсолютно.

Расширить грудную клетку легче всего молодым людям в возрасте 24-27 лет

Расширить грудную клетку с помощью этой тяги легче всего молодым людям в возрасте до 24-27 лет. То есть тем, у кого костный скелет ещё не полностью сформировался. Но даже людям, перешагнувшим этот рубеж, делать упражнение Рейдера весьма полезно. Результат будет более скромным, но всё равно ощутимым. Тяга Рейдера работает следующим образом: распрямляет позвоночник, растягивает верхний отдел грудных и спинных мышц и расширяет грудную клетку за счёт растяжения грудных хрящей.

В своё время, это упражнение, наряду с вакуумом для живота, любили выполнять атлеты «Золотой эры бодибилдинга». Культуристов той эпохи отличали прямая осанка, развёрнутые плечи и широкая грудь. Поэтому, даже небольшие, по нынешним меркам, мышечные объёмы смотрелись у них куда массивнее, чем были на самом деле. Яркий тому пример — Фрэнк Зейн, трижды становившийся мистером Олимпии, при весе в 89-92 кг, но, благодаря высокой эстетике телосложения ему удавалось побеждать куда более массивных соперников.

Фрэнк Зейн. Когда рулит не мышечная масса

Вывод: упражнения Рейдера расширяет грудную клетку путём растяжения грудных хрящей, поэтому максимальный эффект оно даёт молодым атлетам

Тяга Рейдера. Техника выполнения

Делать упражнение не особенно сложно, ибо оно является почти полностью статическим. Выполняется такая тяга следующим образом:

• Шаг 1. Находим надёжную опору (в её качестве может быть дверной косяк, внешний угол здания, вертикальная стойка тренажёра или силовой рамы).
• Шаг 2. Становимся лицом к опоре на расстоянии вытянутой руки, ноги расставляем широко и устойчиво. Прямыми руками (они должны быть расположены близко друг к другу) берёмся за опору на уровне головы или чуть выше и наклоняемся так, чтобы в пояснице появился прогиб, а в области грудины натяжение. Это стартовая позиция.
• Шаг 3. Делаем глубокий вдох и, удерживая руки на опоре, напрягаем их статически, пытаясь потянуть на себя и одновременно вниз, так чтобы натяжение в области грудной клетки увеличилось. Таз при этом дополнительно отодвигаем назад и застываем в таком положении на несколько секунд. Движение в двух словах можно охарактеризовать так – мы пытаемся грудью опереться о стену. Поэтому, это упражнение и называют тяга Рейдера к груди.

Тяга Рейдера к груди. Классическая версия

Примечание: во время растяжки в области груди может возникать лёгкий дискомфорт и даже щелчок, но это абсолютно нормально. Подобные ощущения – знаки того, что упражнение делается верно. Пресс, что важно, должен оставаться в расслабленном состоянии, напрягать его, да и вообще, какие-либо иные мышцы не стоит.

Тяга Рейдера видео:

Результат от упражнения во многом зависит от индивидуальных особенностей строения скелета каждого человека и собственных ощущений. Поэтому, необходимо искать свои положения ног и рук, а также углы наклона корпуса, чтобы степень растяжения грудной клетки была максимальной. Как только эти координаты будут найдены, упражнение можно осторожно усложнить – отклонить голову назад, для усиления натяжения грудного отдела.

Вывод: техника тяги рейдера особой сложностью не отличается, правда, чтобы получить от упражнения ожидаемый эффект, необходимо суметь сконцентрироваться на его выполнении

Как делать тягу Рейдера правильно?

Делать тягу Рейдера правильно, это значит выполнять её после, так называемых, дыхательных приседаний со штангой. Такие приседания – это особая техника выполнения упражнения, нацеленная не столько на набор массы ног, сколько на повышение гипервентиляции легких. То есть притока в них максимального количества воздуха. От обычных приседаний, эти отличаются двумя моментами:

• Упражнение выполняется на вдохе, но на середине амплитуды дыхание задерживается, и оставшаяся фаза опускания проводится на задержке дыхания. Выдох начинается только с началом подъема вверх.
• После завершения каждого полного повторения, выполненного с задержкой дыхания, делаются три резких вдоха и выдоха.

Делать тягу Рейдера нужно вместе с дыхательными приседаниями

Рекомендуемый объём дыхательных приседаний, 3 подхода по 20 повторений и после каждого такого подхода необходимо выполнять тягу Рейдера. В комплексе с такими приседаниями это упражнение реально позволяет расширить грудную клетку за несколько месяцев регулярного использования.

Вывод: делать упражнение Рейдера правильно – это значит выполнять его вместе с дыхательными приседаниями

Почему это упражнение для расширения груди никто не делает?

Во-первых, про него мало, кто знает. А во-вторых, желающие расширить грудную клетку, предпочитают такой тяге пуловер с гантелью. Хотя, на мой взгляд, делать его в техническом плане намного сложнее. Но поскольку пуловер на скамье очень любил делать сам Арнольд Шварценеггер, для большинства посетителей тренажёрных залов это является бесспорным эталоном эффективности. Но несмотря на это, детище Рейдера здравствует и поныне, превратившись в похожее по смыслу, но совершенно отличное по результату, упражнение под названием пуловер на блоке или тяга Рейдера в кроссовере.

Тяга Рейдера в кроссовере

Теперь это уже не статическое упражнение, а динамическое и в отличие от позабытой всеми изначальной версии, его делают многие, часто и почти всегда неправильно. Идея тяги Рейдера в кроссовере такая же, как и у её прародительницы – растянуть мышцы груди и спины, не включая при этом трицепсы.

Пуловер на блоке:

Но в отличие от классической версии, нагрузка с грудной клетки уходит в широчайшие, превращаясь в изолированную версию обычного пуловера с гантелью. Это значит, что вес отягощения при выполнении такого упражнения — величина вторичная, главное же — это максимальная амплитуда движения. Мышцы спины необходимо предельно растянуть в верхней фазе движения и сильно сократить в нижней. Использовать для этого можно любые рукоятки блока, даже веревочные, на конечном результате это практически не сказывается.

Тяга Рейдера на блоке с веревочной рукоятью

Примечание: пуловер на верхнем блоке можно выполнять как отдельное упражнение, завершающее программу тренировки спины, но мне очень нравится делать его в суперсете с подтягиваниями в гравитроне. Подтягивания тянут широчайшие в вертикальной плоскости, а пуловер почти в горизонтальной. Таким образом, самые главные мышцы спины растягивается сразу в двух плоскостях. Ну и пампинг от подобного суперсета на спину, просто зверский.

Вывод: тяга Рейдера на блоке – это уже не упражнение для расширения грудной клетки. Оно предназначено для растяжки широчайших

Заключение

Надеюсь, мой рассказ о необычном и редком упражнении, придуманном легендарным Пири Рейдером, окажется полезным и позволит обзавестись широкой грудью и королевской осанкой в кратчайшие сроки. Да пребудет с вами сила. И масса!

Об авторе: Меня зовут Станислав Михайловский. Я автор этого блога, персональный тренер по бодибилдингу, диетолог, специалист по спортивному питанию, писатель. Мне 46 лет, из них почти 30, занимаюсь силовым тренингом.

Разрабатываю индивидуальные тренировочные программы для набора массы и похудения, составляю рационы, консультирую по выбору и использованию спортивных добавок. Специализация – бодибилдинг после 40.

Дыхательные приседания со штангой для расширения грудной клетки

Главная » База упражнений

010. 3к.В закладки: Ctrl+D, Cmd+D

4.2

(5)

FitNavigator.ru/ редакция

Материал подготовлен командой сайта при поддержке наших экспертов: спортсменов, тренеров и специалистов по питанию. Наша команда >>

Содержание статьи

Время на чтение: 5 мин.
1. Рекомендации для мужчин старше 25 лет
2. Упражнения для молодых спортсменов
3. Дыхательные приседания
4. Дыхательные пуловеры
5. Дополнительные упражнения
6. Программа тренировки
7. Что влияет на результаты

Стремление получить спортивный V-образный силуэт фигуры, заставляет мужчин искать способы расширения грудной клетки. Рассмотрим упражнения, направленные на увеличение объема груди и прирост мышечной массы.

Рекомендации для мужчин старше 25 лет

Кости человека увеличиваются в длине вплоть до 25 лет. После этого закрываются зоны роста, и скелет приобретает окончательные размеры.

Преодолев этот возрастной рубеж, бесполезно пытаться расширить грудную клетку за счет стимуляции роста ребер или растяжения хрящевых вставок.

Поэтому мужчинам старше 25 лет, желающим увеличить обхват груди, нужно акцентировать внимание на наращивании грудных мышц. Для этого лучше подходят следующие упражнения:

• классический жим штанги лежа;
• отжимания от брусьев;
• жим гантелей лежа;
• отжимания от пола;
• скрестные сведения рук в кроссовере.

Программа тренинга должна включать в себя силовые упражнения для нижней части тела и спины:

• становая тяга;
• приседания со штангой;
• жим ногами.

Эти элементы стимулируют выработку тестостерона, что помогает наращивать мышечную массу во всем теле. Предпочтительный вариант тренировочной программы — трехдневный сплит (ноги, грудь, спина). Особое внимание нужно уделить калорийному питанию и полноценному восстановлению.

Упражнения для молодых спортсменов

Лучше заниматься увеличением объема грудной клетки до 20–25 лет. В этот период жизни в мужском организме вырабатывается большое количество соматотропина и тестостерона. Высокий гормональный фон в сочетании со специфическими упражнениями — идеальные условия для увеличения костной и хрящевой тканей. Разберем действенные элементы, способствующие расширению груди.

Дыхательные приседания

Эффективность упражнения основана на создании гипервентиляции легких, что при длительном воздействии на тело позволяет постепенно растягивать хрящевые манжеты между ребрами и грудиной. Дыхательные приседания без веса не создают требуемой нагрузки, поэтому в упражнении используется штанга.

Помимо гипервентиляции, положительное воздействие на расширение груди оказывает задержка дыхания в конце негативной фазы приседа и в начале позитивной. Задержка увеличивает внутрибрюшное давление, что помогает растягивать грудные хрящи.

В остальном дыхательные приседания со штангой имеют классическую технику.

Рассмотрим методику, которую описал в своей книге Рэндалл Штроссен — знаменитый спортсмен и автор нескольких известных трудов по силовым дисциплинам. Система построена на выполнении дыхательных приседов:

1. Хорошо разомнитесь: сделайте 2 сета по 15 приседаний с пустым грифом на плечах. Затем разогрейте суставы ног вращательными движениями.
2. Установите штангу на стойках (вес — 70–75% от вашего максимума).
3. Снимите снаряд с упоров и отойдите.
4. На вдохе начните приседать, но, пройдя половину амплитуды, задержите дыхание.
5. Опустившись в нижнюю точку, сразу же начинайте вставать. При этом выдыхайте только в верхней фазе подъема.
6. Полностью распрямив ноги, сделайте три резких вдоха и выдоха. Это и есть главная особенность дыхательных приседаний для расширения грудной клетки. После каждого повторения нужно делать три вдоха и выдоха.

Штроссен рекомендует выполнять минимум 3 подхода по 20 повторений. Методика позволяет не только увеличить объем груди, но и нарастить мускулатуру во всем теле.

В свое время такие приседания выполнял Джозеф Куртис Хайз — атлет, которого некоторые спортивные историки называют «отцом американского силового тренинга». Хайз сочетал тяжелые дыхательные приседы с качественным белковым питанием и подтвердил эффективность упражнения.

Разберем еще одну технику. Ее использовал известный американский тренер, основатель конкурса «Мистер Олимпия» — Джо Вейдер. В приседаниях Вейдера постепенно повышается количество дыхательных циклов между сетами.

https://www.youtube.com/watch?v=UBJq89tfs4g&t=1464s

Сначала подберите вес штанги, позволяющий сделать 25 повторений (примерно 65–70% от максимума). Схема тренировки выглядит так:

• 5 приседов — после каждого по 1 вдоху и выдоху;
• 5 приседов — после каждого по 2 вдоха и выдоха;
• 5 приседов — после каждого по 3 вдоха и выдоха;
• 5 приседов — после каждого по 4 вдоха и выдоха;
• 5 приседов — после каждого по 5 вдохов и выдохов.

Количество подходов определяется индивидуально, но не менее 3–4 за занятие. Как и приседания Штроссена, упражнение используется для грудной клетки и увеличения мышечной массы во всем теле.

Какой бы вариант выполнения вы ни выбрали, следите за техникой самих приседаний: создайте прогиб в пояснице, сохраняйте лопатки сведенными, не наклоняйтесь сильно вперед, обязательно делайте задержку дыхания.

Если у вас есть заболевания спины, рекомендуем выполнять дыхательные приседания с гирями или гантелями после предварительной консультации с врачом.

Дыхательные пуловеры

Элемент применяется для развития грудных мышц и широчайшей мускулатуры спины. Но, благодаря механике движения, пуловеры также помогают растягивать хрящевые ткани, соединяющие ребра и грудину. Рассмотрим технику:

1. Подберите вес гантели, при котором вы сделаете 20–25 повторений (новичкам можно начинать с 8–10 кг).
2. Лягте вдоль скамьи так, чтобы макушка головы оказалась у края сидения.
3. Плотно поставьте стопы на пол.
4. Зажмите гриф гантели между ладоней и поднимите снаряд надо лбом.
5. Набирая воздух в легкие, плавно отведите гантель за голову.
6. Доведя снаряд до уровня скамьи, остановитесь и, выдыхая, верните его в начальное положение.

Техника допускает легкий сгиб в локтевых суставах. Грудина должна быть напряжена в течение подхода, а вот брюшной отдел необходимо максимально расслабить.

Техника выполнения пуловера с гантелью, со штангой и в тренажере

читайте также

Некоторые атлеты (например, Арнольд Шварценеггер) использовали визуализацию в пуловерах. Для этого они закрывали глаза и каждый раз при отведении рук представляли, как грудная клетка сильно расширяется от вдыхания воздуха. Хотите грудь как у Железного Арни — визуализируйте!

Дополнительные упражнения

Для расширения грудной клетки можно выполнять подъемы на перекладине и жимы лежа. А чтобы усилить эффект, создаваемый основными элементами, рекомендуем применять тягу Рэйдера. Упражнение позволяет растянуть грудину под непривычным углом:

1. Встаньте в метре от стены, наклонитесь и прижмите к поверхности ладони выше головы (руки полностью распрямите).
2. Прогните спину вниз, почувствуйте сильное растяжение грудного отдела.
3. Расслабьте мышцы пресса.
4. Стойте так в течение 1 минуты.

В упражнении следует сделать 3–4 сета. При удержании стойки можете периодически покачивать корпусом вниз, чтобы усиливать полезную нагрузку.

Расширяем грудную клетку с помощью тяги Рейдера

читайте также

Программа тренировки

План предназначен для акцентированного растяжения грудины. Рекомендуем совместить дыхательные приседания в одном суперсете с пуловером. Так эффективность обоих упражнений увеличится.

1. Разминка: приседы без отягощений — 2 подхода.
2. Суперсет: приседания Джо Вейдера (25) + пуловер (25) — 5 подходов.
3. Широкие подтягивания — 4х12.
4. Жим лежа широким хватом — 4х12.
5. тяга Рэйдера — 3 сета по 1 минуте.

Занимайтесь по представленному плану 3–4 раза в неделю.

Программа рассчитана на циклическое выполнение: 4 недели тренируемся, месяц отдыхаем, 6 недель тренируемся, месяц отдыхаем, 8 недель тренируемся.

После завершения рекомендуем сделать замеры груди. Если результаты вас не устраивают, слегка добавьте вес снарядов и проведите весь цикл заново.

Что влияет на результаты

Расширение грудной клетки — сложный и долгий процесс. Продуктивность занятий зависит от нескольких важных моментов.

Наиболее значимым является генетика (тип телосложения, гормональный фон, особенности строения грудины и т. д.). Чем выше у спортсмена предрасположенность к росту, тем легче ему будет увеличить обхват торса.

На результаты сильно влияют меню атлета и восстановление. Необходимо, чтобы рацион был сбалансированным, содержал все питательные вещества (белки, жиры, углеводы). Отдых играет не меньшую роль, чем нагрузки. Во время покоя организм восстанавливает поврежденные ткани и создает новые клетки. Поэтому рекомендуем высыпаться.

Нужно соблюдать правильную технику упражнений. Вес снарядов в растягивающем тренинге не так важен, как ощущение «распирания» грудной клетки от нагрузок. Ваша задача — не накачать мышцы, а создать сильное натяжение хрящевых манжет. Рекомендуем в каждом элементе акцентировать внимание на середине груди.

Ну и главное — возрастные параметры. Спортсмен, которому от 20 до 25 лет, при правильном использовании рассмотренных упражнений может добиться увеличения груди на 4–5 см. У молодых людей до 20 лет, в силу незакрытых зон роста костей и повышенного гормонального фона, результаты будут лучше.

Была ли статья для вас полезна?

Пожалуйста, оцените!

Очень жаль, что статья не была для вас полезна.

Просим вашего совета!

Расскажите, как мы можем улучшить материал?

Спасибо за ваш отзыв!

FitNavigator.ru/ редакция

Материал подготовлен командой сайта при поддержке наших экспертов: спортсменов, тренеров и специалистов по питанию. Наша команда >>

Поделиться:

Обследование органов грудной клетки. Клинические методы

Определение

Объем и интенсивность исследования органов грудной клетки определяются историей болезни пациента. Когда анамнез вызывает подозрение на наличие проблемы с грудной клеткой, физикальное обследование грудной клетки должно быть расширено за пределы минимального скринингового обследования, чтобы определить характер проблемы, чтобы можно было поставить диагноз.

Техника

Условия для обследования органов грудной клетки должны быть комфортными как для врача, так и для пациента. Физикальное обследование начинается с начала сбора анамнеза. Экзаменатор протягивает руку в знак приветствия, спрашивает о симптомах, вызвавших визит, и начинает физический осмотр, отмечая положение тела, оценивая степень комфорта, осматривая и пальпируя руки, а также отмечая силу захвата. История определяет формат экзамена. Опытные клиницисты используют анамнез, чтобы помочь им «искать» конкретные физические данные, чтобы ответить на вопросы, поставленные совокупностью данных, собранных ранее. При использовании этого процесса два последовательных обследования органов грудной клетки могут быть идентичными. К моменту завершения физикального обследования, даже до начала лабораторных исследований, диагноз должен быть достаточно определенным.

Обследование легких состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Процесс осмотра начинается и продолжается на протяжении всего контакта с пациентом. Пальпация, подтвержденная перкуссией, оценивает болезненность и степень расширения грудной клетки. Аускультация, более чувствительный процесс, подтверждает более ранние данные и может помочь идентифицировать специфические патологические процессы, которые ранее не распознавались.

Проверка

Проверка () — это активный процесс. Это делается глазами и разумом. Он начинается с начального приветствия и продолжается непрерывно в течение всего процесса сбора данных. Как только задается первый серьезный вопрос полностью одетому пациенту, осмотр начинается с активного наблюдения. В частности, следует отметить динамику выражения лица пациента в зависимости от физиологической активности (вдоха и выдоха) и вопросов, задаваемых исследователем. Аналогично используются навыки активного наблюдения для поиска использования поджатых губ при выдохе, активности и развития грудино-ключично-сосцевидных мышц, использования других вспомогательных мышц вентиляции, наличия фиксации плечевого пояса по отношению к использованию этих вспомогательных мышц. мышцы, расширение носовых крыльев, наличие набухания яремных вен, степень комфорта и, как обсуждалось в предыдущих главах, наличие цианоза и клубообразования. Не только произвольная улыбка может быть полезной для оценки неврологической функции, но и осмотр зубов в это время (даже если вы только начинаете собирать анамнез) может выявить обширную гноетечение, которая служит для предупреждения врача о стоматологической проблеме, которая возникла. потенциал в качестве бактериального источника некротизирующей пневмонии.

Таблица 46.1

Осмотр.

По мере продолжения интервью оценка уровня сознания и уместности поведения может привести к подозрению на первичный легочный процесс, который вторично вызывает изменения функции центральной нервной системы. Двумя примерами являются респираторный ацидоз и церебральные метастазы первичной карциномы легкого. Одежда также может указывать на занятие или хобби, уход за телом может быть связан с добросовестностью, с которой пациент может следовать плану медицинского обслуживания, а оттопыренный карман рубашки может быть набит открытой пачкой сигарет, что является важным ключом к разгадке. возможность проблемы с грудью.

Осмотр продолжается, несмотря на то, что пациент остается полностью одетым, а «формальный» медицинский осмотр еще не начался. Часто бывает полезно провести первоначальную оценку дыхательного паттерна в начале процесса сбора данных. В частности, следует обращать внимание на частоту, ритм, объем дыхания и видимое усилие, связанное с дыханием. Большинство взрослых в состоянии покоя дышат примерно 12 раз в минуту, а не обычные 20, которые часто отмечают в медицинских записях. Дыхательный объем составляет около 600 мл. За исключением случайных вздохов, нормальный паттерн дыхания регулярный и легкий. При болезни эта картина может измениться.

Оценка вентиляционного паттерна в анамнезе не дает пациенту возможности непроизвольно изменить дыхание и спутать данные. Это также позволяет обрабатывать данные раньше и повышать эффективность.

Когда «формальный» медицинский осмотр начинается, настройка изменяется. Осмотр продолжается, но пациент раздевается выше пояса, либо полностью, либо последовательно, по мере того, как простыни меняются, чтобы обнажить только те области, которые активно наблюдают. Сопровождающий должен присутствовать, когда пациенту или исследователю будет удобнее.

В первую очередь следует наблюдать за деформацией грудной клетки (воронкообразная грудная клетка, килевидная деформация грудной клетки, сколиоз, кифоз, хирургические или травматические рубцы, торакопластика, гинекомастия и так называемая бочкообразная деформация грудной клетки). Наличие некоторых поражений кожи может отражать внутригрудную патологию. Это «статические» наблюдения. Еще больше полезной информации можно получить, когда пациент дышит как спокойно, так и глубоко. Такие «динамические» наблюдения включают поиск надключичных или межреберных втяжений, парадоксальных движений живота, любой степени асимметрии или асинхронности расширения грудной клетки, атрофии или гипертрофии мышц и воспроизводимых гримас дискомфорта в данной точке дыхательного цикла. Другие данные, полученные не вручную, такие как слышимые музыкальные звуки дыхания — хрипы — сильно влияют на процесс принятия решений.

Пальпация

Пальпация () является следующим этапом обследования. Когда пациент раздет, поместите всю ладонь каждой руки сначала на верхнюю часть обоих гемитораксов, а затем, мягко, но твердо, переместите руку вниз, чуть ниже двенадцатого ребра. Повторите процесс, двигаясь латерально, а затем вперед; поиск деформаций ребер, узелков и болезненных участков. Перед лицом дискомфорта в груди в анамнезе попросите пациента указать на область(и) наибольшего дискомфорта. Пальпируйте область с нарастающей твердостью, пытаясь выявить болезненность и оценить, воспроизводит ли этот маневр симптомы пациента. Обратите особое внимание на реберно-хрящевые соединения у пациентов с болью в передней части грудной клетки, чтобы оценить возможность костохондрита.

Таблица 46.2

Пальпация.

Пальпация также важна для оценки вентиляции. Можно чутко оценить симметрию, синхронность и объем каждого вдоха. Это делается путем осмотра пациента сзади, когда большие пальцы рук исследователя сводятся вместе по средней линии на уровне десятого ребра, руки захватывают боковую часть грудной клетки; как визуальные, так и тактильные наблюдения производятся как при дыхании дыхательным объемом, так и при глубоком форсированном вдохе. В последнем случае большие пальцы обычно расходятся примерно на 2–3 см.

Частью пальпаторного исследования грудной клетки является оценка положения трахеи. Лучше всего это достигается, когда исследователь находится позади пациента и пальпирует передне-нижние отделы шеи непосредственно над яремной вырезкой, осторожно нажимая кончиками пальцев между латеральной стенкой трахеи и медиальной частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сопоставляя одну сторону с другой, производят оценку положения трахеи: срединная линия или отклонение в сторону от центристского положения.

Тактильная оценка вибраций, передаваемых на поверхность грудной клетки, когда звуки верхних дыхательных путей генерируются дыханием или речью, является традиционным, хотя и нечувствительным маневром, называемым тактильным или голосовым дрожанием. Эгофония более конкретна и чувствительна. Обсуждается под аускультацией.

Перкуссия

Целью перкуссии () является определение того, заполнена ли область под перкутируемым пальцем воздухом (звучит как барабан), жидкостью (глухой звук) или твердым (плоский звук). Чтобы сделать эту интерпретацию, важно не только слушать производимый звук, но также чувствовать интенсивность и частоту вибраций, производимых этим маневром.

Таблица 46.3

Перкуссия.

Технику перкуссии лучше всего выполнять следующим образом:

1. Плотно прижмите дистальную фалангу среднего пальца к области перкуссии и оторвите второй и четвертый пальцы от поверхности грудной клетки; в противном случае будут притуплены и звуковые, и тактильные вибрации.

2. Используйте быстрое резкое движение запястья (как кетчер, бросающий бейсбольный мяч на вторую базу), чтобы ударить по пальцу, соприкасающемуся с грудной стенкой, кончиком безымянного пальца другой руки. Лучшее место для перкуссии — между проксимальным и дистальным межфаланговыми суставами. Новичок быстро учится подстригать ноготь, чтобы предотвратить личный дискомфорт от мелких ссадин и порезов.

3. Если звук и производимые вибрации кажутся неоптимальными, убедитесь, что палец, помещенный непосредственно на грудную клетку, имеет очень прочный прямой контакт с грудной стенкой. В противном случае будет произведено мало вибраций и мало звука.

4. Перкутируйте заднюю, боковую и переднюю грудную стенку таким образом, чтобы длинная ось перкутируемого пальца была приблизительно параллельна ребрам. Сравните одну сторону с другой.

5. Над каждой областью начинайте перкуссию сверху и расширяйте ее вниз, чтобы определить уровень диафрагмы при спокойном (дыхательном объеме) дыхании. Обратите внимание на положение диафрагмы. Затем попросите пациента сделать полный вдох и «задержать дыхание»; продолжайте перкутировать снизу, чтобы определить новый уровень диафрагмы, теперь уже во время форсированного максимального вдоха. Затем не забудьте сказать пациенту, чтобы он «дышал нормально». Разница между двумя уровнями называется экскурсией диафрагмы и должна составлять 2–3 см.

Аускультация

Аускультация грудной клетки () является частью каждого обследования грудной клетки, но именно данные, собранные во время осмотра, пальпации и перкуссии, предупреждают врача о том, что следует выслушивать во время аускультации, чтобы поставить правильный диагноз. эффективно.

Таблица 46.4

Аускультация.

Стетоскоп — это инструмент, который не усиливает звук значительно, но, что более важно, действует как избирательный фильтр звука. Вкратце, звонок фильтрует высокочастотные звуки с частотой более 1500 циклов в секунду и поэтому должен использоваться для обнаружения низкочастотных звуков. С другой стороны, диафрагма избирательно фильтрует низкочастотные звуки. Поскольку звуки, издаваемые дыханием, обычно имеют относительно высокий тон, грудная клетка выслушивается диафрагмой.

Аускультацию грудной клетки лучше всего проводить в тихой комнате, когда пациент сидит или стоит. При осмотре задней части грудной клетки руки пациента следует скрестить вперед, чтобы лопатки сдвинулись в максимально возможном латеральном направлении. Сравнение одной стороны с другой является полезным маневром для определения «нормальности» пациента. Аускультацию следует проводить во время дыхательной вентиляции, глубокого форсированного вдоха и форсированного выдоха. Не только интуитивно очевидно, но и строго доказано, что интенсивность дыхательных шумов связана со скоростью потока; то есть чем громче звук, тем больше расход при прочих равных условиях.

Фундаментальная наука

Первичная структура грудной клетки предназначена для облегчения вентиляции, что может быть достигнуто только за счет увеличения внутригрудного объема. Это увеличение происходит за счет подъема ребер, сокращения лестничных и межреберных мышц и опускания диафрагмы. Из-за строения ребер лестничные мышцы поднимают первое ребро и грудину вперед. Это вызывает небольшое увеличение переднезаднего (А-Р) диаметра грудной клетки. Нижние ребра (T6–T12) расширяются в стороны за счет сокращения межреберных мышц. Диафрагма, сокращаясь, поднимает нижние ребра вверх и в стороны, а также увеличивает внутригрудной объем. Ожидается, что любое отклонение от нормального анатомического соотношения скелетной системы и связанных с ней мышц вызовет некоторую аномалию в инспираторном цикле вентиляции.

Во время вентиляции движение газа производит звук, слышимый стетоскопом. Обычно скорость движения газа пропорциональна интенсивности звука. Качественно различают три типа «нормальных» дыхательных шумов: везикулярный, бронховезикулярный и бронхиальный. Три звука четко различаются по характеристикам продолжительности, высоты тона и интенсивности (см. Ресурсы).

Считается, что везикулярные звуки возникают при движении газа через самые дистальные отделы легочных единиц. Они низкие по высоте, преимущественно инспираторные по времени и имеют свежий характер. Бронхиальные или трахеальные звуки производятся высоко в верхних дыхательных путях и трахее. Часто они громкие и высокие. Фаза выдоха длиннее вдоха и следует за «молчаливой паузой». Бронховезикулярные звуки занимают промежуточное положение между ними. В нормальных условиях наполненные воздухом легочные единицы действуют как высокочастотные фильтры, так что шумы бронхиального дыхания, генерируемые в верхних дыхательных путях, плохо передаются через наполненные воздухом легкие. С другой стороны, когда между дыхательными путями и стетоскопом находится небольшое количество заполненных воздухом легких или когда легочные узлы заполнены жидкостью, а не газом, бронхиальное дыхание слышно отчетливо. В результате бронхиальное дыхание в норме выслушивается над трахеей, верхней частью грудины и параспинальными областями верхних грудных позвонков. Когда кто-то движется периферически и между дыхательными путями и стетоскопом обнаруживается больше заполненного воздухом легкого, дыхательные шумы сначала становятся бронховезикулярными по качеству и, в конечном итоге, везикулярными.

Как сказано выше, интенсивность звука зависит от воздушного потока. Тщательное исследование верхних легочных полей выявляет большую интенсивность дыхательных шумов в начале фазы вдоха по сравнению со звуками, генерируемыми во время вдоха над нижними легочными полями, где интенсивность достигает максимума довольно поздно. Это отражение нормального физиологического явления, заключающегося в том, что при вдохе из остаточного объема первоначальный болюс газа поступает в альвеолы ​​верхних долей; и только когда эти легочные единицы почти заполнены, происходит движение большого количества газа в нижние отделы легких. Когда есть обструкция дыхательных путей верхних долей, этот паттерн больше не присутствует.

Существует три типа аномальных дыхательных шумов. Часто их все вместе называют случайными звуками дыхания. Наиболее легко распознаваемым патологическим дыхательным шумом является хрип, непрерывный музыкальный звук, возникающий, когда поток газа с критической скоростью проходит через щелевидное отверстие. Высота звука зависит от податливости материала, образующего щелевидное отверстие, а не от первоначального размера закупоренной трубы. Можно оценить хрипы по всей грудной клетке или локально. Два других патологических дыхательных шума носят непостоянный характер. Хруст, часто называемый «хрипом», звучит как трение пряди волос над ухом. In vivo этот звук возникает в результате резкого раскрытия ранее спавшихся структур легких, дыхательных путей или альвеол. Следует отметить время появления хрипов, которые неизменно возникают во время вдоха. Для этого пациента просят сделать полный выдох, а затем отмечают время появления хрипов во время последующего полного вдоха. Когда во время начала вдоха слышны хрипы, их называют ранние инспираторные хрипы. Когда они возникают ближе к конечной части инспираторного маневра, их называют поздними инспираторными хрипами. Иногда на протяжении всей фазы вдоха можно услышать хрипы, которые называются панинспираторными хрипами.

Последний ненормальный звук дыхания называется бульканьем. Это похоже на звук, производимый при выдохе через соломинку, помещенную в стакан с водой. Бульканье производится потоком воздуха через жидкость различной вязкости в дыхательных путях. Поскольку некоторые клиницисты используют термин rhonchus для обозначения низкочастотного хрипа, а другие используют этот же термин для обозначения бульканья, рекомендуется свести к минимуму путаницу, не используя термин хрип.

Клиническое значение

Физикальные данные следует интерпретировать в свете всех ранее собранных данных. Общая схема состоит в том, чтобы разработать постулат и проверить его с помощью дальнейшего анамнеза, дополнительных наблюдений или маневров при физических осмотрах и лабораторных тестах. Например, у 60-летнего трубочника с известным воздействием асбеста в воздухе, который никогда не курил сигареты и у которого усиливаются одышка и кашель, скорее всего, был бы асбестоз (интерстициальный фиброз, вызванный вдыханием асбеста), если бы он наблюдал сухой, непродуктивный кашель после каждый умеренный или глубокий вдох; если бы те же исходные данные отличались из-за сигарет в кармане и прерывистого кашля, связанного с отхаркиванием крови, карцинома легкого могла бы возглавить дифференциально-диагностический список.

Осмотр

Частота дыхания может увеличиваться при наличии интерстициального легочного процесса или ограничения грудной клетки, но дыхательный объем обычно остается неизменным. Наличие медленных дыхательных маневров является зловещим признаком, указывающим на церебральную гипоксемию.

Дисритмическое дыхание характеризуется дыханием Чейна-Стокса. Этот эпоним относится к периодической картине чередования гиперпноэ и апноэ. Хотя иногда это нормальное явление, наблюдаемое у младенцев, пожилых людей и при подъеме на высоту, чаще это является отражением значительной дисфункции сердечной и/или плевральной нервной системы.

Увеличение объема дыхания без существенного изменения частоты в качестве компенсаторного механизма для смягчения последствий метаболического ацидоза, например, при неконтролируемом диабете. Когда это происходит, усилия, связанные с этим дыханием Куссмауля, кажутся минимальными.

Конфигурация грудной клетки может помочь в диагностическом процессе. Как правило, pectus excavatum (воронкообразная грудная клетка) или его аналог pectus carinatum (голубиная грудь) связаны с однозначными физикальными данными, но редко оказывают неблагоприятное влияние на легочную функцию. Рубцы указывают на предыдущую операцию или травму и предупреждают клинициста о необходимости полного анамнеза события. Так называемая бочкообразная деформация грудной клетки, иногда обозначаемая как увеличение передне-заднего диаметра, часто ошибочно интерпретируется как связанная с наличием эмфиземы легких. Несколько исследований доказали, что это описание не обязательно связано с основным заболеванием легких, но регулярно является функцией потери веса и легкого кифоза, функцией процесса старения.

Во время дыхания оценка изменения формы грудной клетки может быть более полезной. Наличие межреберной ретракции, преследуемое дыхание через губы и использование вспомогательных мышц предполагают обструкцию дыхательных путей. Парадоксальные движения мышц груди и живота должны насторожить врача о возможной пользе легочной физиотерапии для улучшения эффективности вентиляции. Гримасы или другие проявления дискомфорта, возникающие в один и тот же момент в каждом дыхательном цикле, должны повлиять на исследователя на более точное определение источника этого дискомфорта. Наконец, хрипы, слышимые исследователем во время дыхания дыхательным объемом или усиленного дыхания, могут быть отражением обструкции верхних дыхательных путей (стридор) или выраженного сужения нижних дыхательных путей. Поиск дерматологических аномалий также может привести к выявлению других системных или легочных процессов.

Пальпация

Пальпация используется как в качестве метода скрининга, так и в качестве средства подтверждения конкретного диагноза. Легкая пальпация всей грудной клетки сзади, сбоку и спереди поможет идентифицировать кожные и подкожные узелки и места ранее не подозревавшейся болезненности. Твердые и свободно подвижные узелки указывают на очаговое доброкачественное воспаление или клинически незначительную проблему. Те, которые твердые, фиксированные и множественные, предполагают метастатическое злокачественное новообразование. Мясистые узелки могут свидетельствовать о системном заболевании, таком как нейрофиброматоз.

Во время этого маневра можно вызвать нежность. Иногда об этом не подозревают ни пациент, ни врач. При других обстоятельствах он используется для диагностики жалоб на боль в груди. Локализация перелома ребра, травматического или патологического, или воспроизведение боли в груди при реберно-хрящевом суставе путем твердой пальпации воспаленного реберно-хрящевого соединения может быть наиболее полезным при планировании дальнейшего лечения. Болезненность над воспаленным или пораженным инфарктом участком легкого также может помочь в локализации патологического процесса.

Оценка вентиляционной экскурсии включает оценку синхронности расширения и степени расширения грудной клетки, связанной с глубоким форсированным вдохом из остаточного объема. Асимметричное расширение неизменно подразумевает снижение вентиляции с одной стороны. Это может быть связано с аномалиями грудной стенки, особенно теми, которые связаны либо со структурной неподвижностью, либо с дефектом (торакопластика), либо с болью (перелом ребер). Точно так же проблема может быть вызвана воспаленной, фиброзной или злокачественной инфильтрацией плевры, односторонним плевральным выпотом, интерстициальным легочным процессом или полной обструкцией дыхательных путей или дыхательных путей на ипсилатеральной стороне. Причиной асимметричного расширения может быть функциональный разрыв диафрагмального нерва или интраабдоминальный процесс, вызывающий паралич ипсилатеральной полудиафрагмы. Асинхронное расширение может возникать вторично по отношению к этим процессам, но обычно возникает при функциональных нарушениях диафрагмы или боли.

Пальпация используется для оценки дальнейших аномалий; подозрение на гинекомастию из-за наблюдаемого увеличения груди подтверждается пальпацией ткани молочной железы. Точно так же паукообразные гемангиомы подтверждаются, когда видно, что центральное артериальное кровоснабжение питает радикалы паука после ручной окклюзии.

Наконец, отклонение трахеи в одну сторону может означать, что процесс либо оттягивает трахею в одну сторону, как это происходит при уменьшении объема легких (коллапс доли, ателектаз, пневмоторакс), либо отталкивает трахею, например, возникают либо с опухолью, либо с воспалительной массой. Самопроизвольное движение трахеи синхронно с пульсом свидетельствует о наличии аневризмы аорты.

Перкуссия

Перкуссия является основным вспомогательным средством при оценке дыхательной нагрузки, оценки гиперинфляции и наличия очагового заболевания грудной клетки.

Общая перкуссия над гемитораксом может дать ключ к пониманию наличия или отсутствия легочного процесса. Когда перкуторный звук является гиперрезонансным, можно постулировать, что легкие гиперинфлированы, например, при эмфиземе или во время так называемой воздушной ловушки, наблюдаемой у пациентов с острой астмой. Это также может произойти у пациентов с острым спонтанным пневмотораксом. Притупление перкуссии, особенно связанное с наличием высокой, малоподвижной диафрагмы, вероятно, связано с рестриктивным вентиляционным дефектом, если результаты билатерально-симметричны. Обычно это связано с интерстициальным легочным процессом, который можно дополнительно оценить по наличию или отсутствию поздних инспираторных хрипов при аускультации. Плоскостность при перкуссии свидетельствует о фактическом отсутствии воздуха непосредственно под перкутируемым пальцем и может отражать либо жидкость в плевральной полости (плевральный выпот, эмпиема), либо твердый материал в плевральной полости (фиброторакс, мезотелиома), либо ателектазы.

Аускультация

Бронхиальное дыхание может быть как нормальным, так и ненормальным. Когда они выслушиваются на периферии, где в норме выслушиваются везикулярные дыхательные шумы, можно предположить, что дыхательные пути к легочным единицам открыты, но сами легочные единицы заполнены жидкоподобным материалом. При этом без плевральной жидкости бронхиальное дыхание становится громким; когда консолидация связана с плевральным выпотом, бронхиальное дыхание присутствует, но часто значительно снижено по интенсивности. Подтверждение наличия звуков бронхиального дыхания можно получить, выслушивая эгофонию (звук «E to A»). Этот звук можно получить, попросив пациента произнести букву «Е», слушая подозрительную область с помощью стетоскопа. Когда присутствует консолидация, произносимый звук «Е» преобразуется в аускультативный звук «А», подобный тому, который издает блеющая коза.

В дополнение к оценке качества звуков дыхания важно также оценить продолжительность фазы выдоха. Определение продолжительности звука выдоха при прослушивании с диафрагмой над трахеей во время маневра объема форсированного выдоха используется для выявления обструкции дыхательных путей. Звук выдоха должен прекратиться в течение 6 секунд. Если звук продолжительный, можно предположить обструкцию дыхательных путей, проявляющуюся ОФВ ₁ менее 1,5 л.

Аускультативные хрипы предполагают наличие щелевидных отверстий, через которые проходит газ с критической скоростью. Когда свистящие хрипы носят локальный характер, следует учитывать внешнее сдавление дыхательных путей. Это делают увеличенные лимфатические узлы и опухоли. Поражение в дыхательных путях, такое как эндобронхиальное злокачественное новообразование или инородное тело, также может вызывать локальные хрипы. Диффузные свистящие хрипы присутствуют при воспалительных процессах, таких как бронхит (как острый, так и хронический), сокращение гипертрофированных гладких мышц бронхов, наблюдаемое при астме, густой густой секрет при пневмонии и коллапс дыхательных путей, связанный с динамической компрессией при эмфиземе легких.

Хрипы означают разрыв дыхательных путей или альвеол. Поскольку более крупные дыхательные пути открываются первыми по мере того, как вдох увеличивается из остаточного объема, ранние инспираторные хрипы указывают на заболевание крупных дыхательных путей, в то время как поздние инспираторные хрипы указывают либо на проблемы с маленькими дыхательными путями (менее 2 мм), либо на плохую податливость стенок альвеол, например, наблюдаемую при застойной сердечной недостаточности, легочном фиброзе, или другие интерстициальные легочные процессы.

Бульканье указывает на наличие жидкости в дыхательных путях. Это может быть вызвано чрезмерной серозной секрецией при альвеолярно-клеточной карциноме, инфицированным гнойным секретом при остром или хроническом бронхите или бронхоэктатической болезни или транссудацией жидкости, попадающей в дыхательные пути из альвеол, как это происходит при отеке легких.

Литература

1. Forgacs P. Функциональное значение клинических признаков при диффузной обструкции дыхательных путей. Брит Джей Ди Грудь. 1971; 65:170. [PubMed: 4934604]

2. Килберн К.Х. и другие. Передне-задний диаметр грудной клетки при эмфиземе. Arch Int Med. 1969; 123:379. [PubMed: 5778119]

3. Leblanc P. et al. Дыхание и распределение легочной вентиляции. Amer Rev Resp Dis. 1970;102:10. [PubMed: 5427393]

4. Лерер С. Понимание легочных звуков. Филадельфия: WB Сондерс, 19 лет84.

5. Nath AR, Capel LH. Инспираторные хрипы — ранние и поздние. грудная клетка. 1974; 29:223.

6. Пирс Дж.А., Эберт Р.Б. Бочковая деформация грудной клетки, старческое легкое и обструктивная эмфизема легких. Амер Дж Мед. 1958; 25:13. [PubMed: 13559256]

7. Хрипы, хрипы и Лаэннек, записанные А. Джоном Робертсоном после вечера с Робертом Купом. Ланцет 1957; 2:417.

Что нового в физиологии дыхания? Новый взгляд на расширяющуюся грудную клетку!

Что нового в физиологии дыхания? Новый взгляд на расширяющуюся грудную клетку!

Скачать PDF

Скачать PDF

• Что нового в интенсивной терапии
• Опубликовано: 12 февраля 2015 г.

• Ола Стенквист ¹ ,
• Лучано Гаттинони ² и
• Йоран Хеденшерна ³  

Медицина интенсивной терапии
том 41 , страницы 1110–1113 (2015)Процитировать эту статью

• 2906 доступов

• 13 цитирований

• 2 Альтметрика

• Детали показателей

Общепринято мнение, что эластичное легкое заключено в другую эластичную структуру, грудную стенку, и что обе они требуют давления для расширения. Однако это не так. Изолированное легкое спадет до безвоздушного состояния, а легкое внутри грудной клетки — нет. Он будет оставаться открытым при функциональной остаточной емкости, FRC, которая представляет собой объем, при котором внутренние эластические силы легкого уравновешиваются внешними эластическими силами грудной стенки [1]. Таким образом, грудная стенка расширяет легкое. Этот баланс между легким и грудной стенкой приводит к отрицательному плевральному давлению (отрицательному по отношению к атмосферному давлению), которое более отрицательно в верхней, независимой области, чем в нижней, зависимой, из-за веса легкого и возможной формы. различия между легкими и грудной клеткой [2]. Эластичность легких снижается с возрастом из-за потери эластической ткани, а плевральное давление может стать положительным в зависимом отделе плевральной полости. Дыхательные пути закроются, и альвеолы ​​со временем могут стать безвоздушными. Во время анестезии ФОЕ снижается на пол-литра, предположительно, за счет уменьшения внешней силы грудной клетки из-за потери тонуса дыхательных мышц [3]. Это также способствует закрытию дыхательных путей и образованию ателектазов. Однако, если легкое или его часть аэрируются в состоянии покоя, т. е. при альвеолярном давлении 0 см H ₂ O (FRC), то внепросветное давление, предположительно отражаемое плевральным давлением на уровне аэрированного легкого, должно быть отрицательным. И наоборот, при более высоком внепросветном, чем внутрипросветном давлении, альвеолы ​​будут коллапсировать. Дыхательные пути в той же области также закроются и могут отсрочить коллапс, но в конечном итоге произойдет ателектаз [3]. Это справедливо независимо от того, дышит ли субъект спонтанно или подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, и независимо от положения тела. Другими словами, чтобы оставаться открытым, область легкого должна подвергаться положительному транспульмонарному давлению (давление в дыхательных путях минус плевральное давление). Плевральное давление должно быть отрицательным, если субъект дышит при атмосферном давлении, тогда как оно может быть в той или иной степени положительным, если субъект дышит или вентилируется при положительном давлении в дыхательных путях.

Применимы ли приведенные выше рассуждения к больному легкому? Рассмотрим острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), при котором объем легких еще больше уменьшается («детское легкое»). Эластичность легких увеличивается, и это должно сделать плевральное давление более отрицательным, но общий объем, включая ткань, может вместо этого увеличиваться или оставаться неизменным, и поэтому суммарное влияние на плевральное давление будет менее предсказуемым. Грудная стенка также может поражаться при ОРДС, становясь тяжелее, с потенциальным влиянием на объем легких и плевральное давление («внелегочный ОРДС») [4]. Тем не менее, если часть легкого аэрируется при ФОЕ (состояние покоя с нулевым давлением в дыхательных путях), то плевральное давление на уровне аэрированного легкого должно быть отрицательным. Аналогичные рассуждения приводились ранее [5].

При спонтанном дыхании плевральное давление отражает силу, приложенную для расширения легкого, а при механической вентиляции это же давление отражает любую силу, приложенную для расширения грудной клетки. Стенка грудной клетки образована грудной клеткой и диафрагмой. При ФОЕ грудная клетка действует как направленная наружу сила, и положение грудной клетки в состоянии покоя значительно выше ФОЕ [1, 3]. Эта сила создает отрицательное плевральное давление. Таким образом, в конце выдоха диафрагма предотвращает вторжение органов брюшной полости в грудное пространство и влияние на легкие в положении лежа на спине/на животе. Он подвергается давлению, создаваемому весом органов брюшной полости, вес которого не изменяется в сколько-нибудь существенной степени при изменении объема легких [6]. Брюшную полость можно считать частично заполненным жидкостью сосудом, а его содержимое создает давление, увеличивающееся вниз по брюшной полости в направлении силы тяжести, от близкого к нулю в передней части до 10–30 см H ₂ О в задней части в зависимости от вертикального расстояния и содержания воды. Пассивный (механически контролируемый) надувание легкого сдвинет грудную стенку наружу, а диафрагму каудально, изменяя форму живота и его содержимое. В конце вдоха, когда движения брюшной полости прекратились, любое дополнительное давление для поддержания нового объема легких будет зависеть (без учета легких) от характеристик тканей брюшной полости и вертикального смещения тканей. Нет никаких причин, по которым любой орган брюшной полости мог бы вести себя как эластичная ткань; это потребовало бы, чтобы он растянулся во время пассивного надувания легких и вызвал бы повышенное давление отдачи. Остается вероятность того, что брюшная стенка растянута и втягивается, но увеличение ПДКВ само по себе не обязательно должно повышать внутрибрюшное давление [6]. Вертикальное смещение абдоминальной ткани более вероятно, но количество и вес смещенной ткани трудно предсказать, поскольку первоначально смещение будет происходить на изогравитационном уровне и даже вниз без какого-либо повышения давления в конце вдоха. Мы ошибочно переводим дополнительное давление, необходимое для накопления «энергии» на более высокий вертикальный уровень, чтобы отразить эластичность грудной клетки. Таким образом, мы предполагаем, что при отсутствии втягивания брюшной стенки и вертикального смещения тканей плевральное давление не должно увеличиваться при увеличении статического (без газового потока) давления в дыхательных путях [7].

Утверждение о неизменном плевральном давлении может показаться провокационным и спорным, не в последнюю очередь, когда часто обнаруживается, что плевральное давление (или его заменитель, пищеводное давление; см. ниже) увеличивается за счет пассивного приливного раздувания легкого [8–10]. ]. Один из возможных ответов на различные наблюдения заключается в том, что механическое поведение брюшной полости (возможно, также и грудной клетки) зависит от времени. Во время пассивного приливного надувания легких грудная стенка движется, и для этого требуется энергия (давление). Это добавляется к давлению вдоха в дыхательных путях и к расчетному дыхательному сопротивлению. Этот резистивный компонент сохраняется в течение секунды или более в конце вдоха, поддерживая повышенное плевральное давление, и традиционно интерпретируется как отражение эластичности грудной клетки. Лу и его коллеги обнаружили, что эластичность грудной клетки тем ниже, чем медленнее поток вдоха [11]. Мы уточнили их наблюдение, пошагово увеличивая ПДКВ у пациента с ОРДС, оставаясь на каждом уровне ПДКВ в течение нескольких минут, пока объем легких не стабилизировался на новом уровне. Мы измерили давление в дыхательных путях и пищеводе, а также изменения объема легких с помощью электроимпедансной томографии (см. рис. 1). Как видно, ступенчатое изменение ПДКВ вызывало немедленное и стойкое повышение давления в дыхательных путях. Давление в пищеводе, напротив, вначале повышалось, но затем частично или полностью снижалось до исходного уровня, а объем легких увеличивался несколько постепенно. При снижении ПДКВ все изменения были обратными. Таким образом, реакция грудной клетки на изменение давления зависит от времени. Такое влияние по времени с уменьшением давления в конце вдоха до достижения плато через секунды было замечено давно и получило название «ползучее» [12]. Динамика роста PEEP также была описана Katz et al. [13] и длится несколько минут. Путенсен и его коллеги даже предположили, что для достижения нового устойчивого состояния после увеличения ПДКВ может потребоваться до часа [14].

Рис. 1

Давление в дыхательных путях ( синий ) и пищеводное давление ( красный ) и изменение объема легких, измеренное с помощью электроимпедансной томографии (ΔV) ( черный ) во время добавочного исследования ПДКВ с 0, 4, 8 , 12 и 16 см H ₂ O и обратно к ZEEP у пациента с ОРДС. Обратите внимание, что при каждом увеличении ПДКВ происходит немедленное повышение давления в пищеводе в конце выдоха, которое медленно снижается одновременно с увеличением объема легких (см. [13]). При снижении ПДКВ до 0 см H ₂ O, наблюдается «недостаток» внутрипищеводного давления, но затем оно медленно возвращается к исходному уровню. Любая утечка катетера была проверена и в любом случае не может объяснить повышение пищеводного давления в конце эксперимента (данные из [7])

Полноразмерное изображение

пищеводное давление в качестве замены плеврального давления для разделения эластичности легких и грудной клетки (или наоборот, «податливости»). Тем не менее, он был разработан и усовершенствован у пациентов в вертикальном положении и менее надежен у пациентов в положении лежа [15], поскольку на баллон воздействуют многие силы, создающие давление [16]. Таким образом, давление в пищеводе часто описывается как положительное при ФОЕ у лежачих пациентов интенсивной терапии [17, 18]. Однако, чтобы представить плевральное давление на среднегрудном уровне, где легкие обычно вентилируются у большинства субъектов, оно должно быть отрицательным, если субъект дышит при атмосферном давлении, в то время как оно может быть положительным при дыхании с положительным давлением. Что всегда имеет значение, так это транспульмональное давление. Поправка на влияние силы тяжести путем вычитания 5 см H ₂ O [18] (см. рис. 2), но вполне может быть, что дополнительные силы на пищеводном баллоне поднимают исходный уровень [16]. Также может случиться так, что наклон кривой давление-объем правильный, так что расчетная податливость легких также будет правильной [19]. Этот вывод не исключает наших предыдущих рассуждений о плевральном давлении и объеме легких.

Рис. 2

Схематическое изображение гравитационного воздействия на плевральное давление ( P
pl ) при ИВЛ в положении лежа. Плевральное давление увеличивается от независимых к зависимым областям легкого, и в зоне, где начинается коллапс, можно ожидать, что плевральное давление будет равно нулю. В более зависимых регионах с коллапсом легкого и отрицательным транспульмональным давлением ( P
tp ), плевральное давление положительное. Также обратите внимание на разницу между плевральным и пищеводным давлением (9).0057 Р
es ), что обусловлено внелегочными и экстраплевральными эффектами, где одним из многих таких факторов является вес на пищеводном баллоне [18], а также, очевидно, что пищеводное давление связано с одним единственным гравитационным уровнем. Давление в дыхательных путях ( P
aw ) однородна по направлению гравитации в открытом легком. Левая панель Здоровое легкое (FRC/ZEEP): белый плевральная полость указывает на то, что отдача легкого и сила расширения грудной клетки создают отрицательное давление в плевре, близкое к нулю у основания и все более отрицательное в более Независимые регионы. Абсолютное давление в пищеводе (по отношению к атмосферному давлению) положительное, ≈5 см H ₂ О [18]. Средняя панель ARDS, FRC/ZEEP: пунктирная линия указывает на переходную зону между открытым и спавшимся легким, где плевральное давление равно нулю. Пищеводное давление повышено, ≈12 см H ₂ O [17], возможно, связано с увеличением ткани средостения и массы легких. Правая панель ARDS, ПДКВ 10 см В ₂ O, EELV выше FRC. Грудная клетка стремится кнаружи и сохраняется отрицательное плевральное давление [7]

Изображение полного размера

Подводя итог, у пациентов на ИВЛ:

1. 1.

   Легкое не окружено эластичной грудной стенкой, за исключением случаев сильного расширения живота; вертикальное смещение органов брюшной полости может влиять на плевральное давление, но при отсутствии такого смещения статическое плевральное давление не должно увеличиваться с увеличением объема легких;

2. 2.

   Противоположные наблюдения относительно эластичности грудной клетки можно объяснить зависящим от времени поведением механики грудной клетки;

3. 3.

   Альвеолярное давление должно быть выше экстраальвеолярного давления, чтобы альвеолы ​​оставались открытыми; таким образом, при нулевом альвеолярном давлении по отношению к атмосферному давлению (FRC) экстраальвеолярное давление, которое, как предполагается, отражается плевральным и пищеводным давлением, должно быть отрицательным на том же вертикальном уровне, что и аэрированное легкое, иначе легкое будет коллабировано.

Ссылки

1. Rahn H, Otis AB et al (1946) Диаграмма давление-объем грудной клетки и легких. Am J Physiol 146(2):161–178

   CAS
   пабмед

   Google Scholar

2. Черняк Р.М., Фархи Л.Е., Армстронг Б.В., Проктор Д.Ф. (1955) Сравнение пищеводного и внутриплеврального давления у человека. J Appl Physiol 8(2):203–211

   CAS
   пабмед

   Google Scholar

3. Hedenstierna G, Rothen HU (2012) Дыхательная функция во время анестезии: влияние на газообмен. Compr Physiol 2(1):69–96

   PubMed

   Google Scholar

4. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A (1998) Острый респираторный дистресс-синдром, вызванный легочными и внелегочными заболеваниями. Разные синдромы? Am J Respir Crit Care Med 158(1):3–11

   Статья
   КАС
   пабмед

   Google Scholar

5. Бехазин Н., Джонс С.Б., Коэн Р.И., Лоринг С.Х. (2010)Ограничение дыхания и повышенное плевральное и пищеводное давление при патологическом ожирении. J Appl Physiol 108(1):212–218

   Статья
   ПабМед Центральный
   пабмед

   Google Scholar

6. Якоб С.М., Кнузель Р., Тенхунен Дж.Дж., Прадл Р., Такала Дж. (2010) Повышение внутрибрюшного давления с ПДКВ и без него: влияние на внутрибрюшинное, внутриорганное и внутрисосудистое давление. БМК Гастроэнтерол 10:70

   Артикул
   ПабМед Центральный
   пабмед

   Google Scholar

7. Лундин С., Гриванс С., Стенквист О. (2015) Транспульмональное давление и эластичность легких можно оценить с помощью шагового маневра ПДКВ. Acta Anaesthesiol Scand 59(2):185–196

   Статья
   КАС
   пабмед

   Google Scholar

8. Cortes-Puentes GA, Gard KE, Adams AB, Faltesek KA, Anderson CP, Dries DJ et al (2013)Значение и ограничения расчетов транспульмонального давления при внутрибрюшной гипертензии. Crit Care Med 41 (8): 1870–1877

   Артикул
   пабмед

   Google Scholar

9. Valenza F, Chevallard G, Porro GA, Gattinoni L (2007)Статические и динамические компоненты пищеводного и центрального венозного давления при внутрибрюшной гипертензии. Crit Care Med 35(6):1575–1581

   Статья
   пабмед

   Google Scholar

10. Stenqvist O, Grivans C, Andersson B, Lundin S (2012) Эластичность легких и транспульмональное давление можно определить без измерения давления в пищеводе. Acta Anaesthesiol Scand 56(6):738–747

    Артикул
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

11. «>

    Lu Q, Vieira SR, Richecoeur J, Puybasset L, Kalfon P, Coriat P и др. (1999) Простой автоматизированный метод измерения кривых давление-объем во время искусственной вентиляции легких. Am J Respir Crit Care Med 159(1):275–282

    Статья
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

12. Van de Woestijne KP (1967) Влияние форсированных надуваний на ползучесть легких и грудной клетки у собак. Респир Физиол 3(1):78–89

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

13. Katz JA, Ozanne GM, Zinn SE, Fairley HB (1981) Временная динамика и механизмы увеличения объема легких при ПДКВ при острой легочной недостаточности. Анестезиология 54(1):9–16

    Статья
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

14. Putensen C, Baum M, Hormann C (1993) Выбор настроек вентилятора в соответствии с переменными, полученными на основе квазистатического соотношения давление/объем у пациентов с острым повреждением легких. Анест Анальг 77(3):436–447

    Артикул
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

15. Mead J, Gaensler EA (1959)Пищеводное и плевральное давление у человека в вертикальном и лежачем положении. J Appl Physiol 14(1):81–83

    CAS
    пабмед

    Google Scholar

16. Hedenstierna G (2012)Пищеводное давление: польза и ограничения. Минерва Анестезиол 78(8):959–966

    CAS
    пабмед

    Google Scholar

17. Чиумелло Д., Крессони М., Коломбо А., Бабини Г., Бриони М., Кримелла Ф и др. (2014) Оценка транспульмонального давления у пациентов с ОРДС, находящихся на механической вентиляции. Intensive Care Med 40(11):1670–1678

    Статья
    пабмед

    Google Scholar

18. Talmor D, Sarge T, O’Donnell CR, Ritz R, Malhotra A, Lisbon A et al (2006) Пищеводное и транспульмональное давление при острой дыхательной недостаточности. Критическая помощь 34 (5): 1389–1394

    Артикул
    ПабМед Центральный
    пабмед

    Google Scholar

19. Gattinoni L, Chiumello D, Carlesso E, Valenza F (2004)Личный обзор: эластичность грудной клетки у пациентов с острым повреждением легких/острым респираторным дистресс-синдромом. Crit Care 8(5):350–355

    Статья
    ПабМед Центральный
    пабмед

    Google Scholar

Скачать ссылки

Конфликт интересов

От имени всех авторов соответствующий автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Информация о авторе

Авторы и принадлежность

1. Отдел анестезии и интенсивной терапии, Университетская больница Сахлгенска, Гетеборг, Швеция

   Ola Stenqvist

2. Dipartimento dianesia, rianiSiarisiari emenerion, randerion, randerion, randerion, randerion, randerion, randerion, randerion, randerion, randerion, randerion, randenerion, randesiarisia enestesia,

3. .