Строение грудины женщины: Женская грудь. Строение груди — ЕМЦ

Содержание

Анатомия и физиология

Этапы развития, анатомия и физиология молочной железы.

Ответьте себе честно на очень простой вопрос: «А что я вообще знаю о своей груди?». Ответили? Сколько предложений получилось? Если больше 20-30, то Вам пора открывать свою страничку в Интернете или хотя бы помочь мне с заполнением этого раздела на нашем сайте.

Начнем, пожалуй, с самого начала. С того момента, как новый человечек начинает свою жизнь в мамином животике. Закладка молочных желез у плода начинается уже на 5 неделе внутриутробного развития. Это очень важный период! Если в это время на плод оказывается какое-либо неблагоприятное воздействие, последствия могут быть очень неблагоприятными. Первоначально молочные железы представлены несколькими парными зачатками, расположенными вдоль линии, соединяющей подмышечную впадину и лобковую область (т.н. млечная линия). В последующем «лишние» зачатки подвергаются обратному развитию, остаются же только те, которые расположены в привычных для нас местах — в области 5 межреберья справа и слева от средней линии. В течение практически всего периода внутриутробного развития формирование молочных желез происходит независимо от материнских гормонов. И только на последних неделях, когда в кровь ребенка попадают гормоны матери, появляется функциональная активность этого органа. В частности, у новорожденных, даже у мальчиков, молочные железы могут быть увеличены, гиперемированы (покрасневшие), и даже выделять молозиво. В норме все эти явления должны стихнуть в течение 5-10 первых дней жизни ребенка. Из наиболее частых врожденных пороков развития мы сталкиваемся с наличием дополнительных сосков (полителия) или молочных желез (полимастия), которые располагаются вдоль «млечной линии», либо с отсутствием молочной железы или ее недоразвитием (синдром Поланда). Коррекция данных состояний возможна хирургическим путем.

 

По окончании периода новорожденности до начала полового созревания функциональная активность молочных желез прекращается. Единственным напоминанием о молочной железе как у мальчиков, так и у девочек является сосок, расположенный на передней поверхности грудной клетки на уровне 4-5 межреберья. В норме никакой дополнительной ткани, кроме прослойки подкожного жира, под соском быть не должно.

 

 

 

Формирование молочной железы как органа репродуктивной системы происходит во время периода полового созревания. Под воздействием гормонов гипофиза и щитовидной железы происходит развитие поддерживающих связок и жировой ткани, а под воздействием женских половых гормонов — непосредственно формирование железистой ткани и протоков. На данном этапе развития встречаются такие отклонения как асимметричное развитие молочных желез, чрезмерно быстрый и интенсивный рост (гипертрофия) или недоразвитие (гипомастия). Как правило, мы не рекомендуем выполнять каких-либо корригирующих оперативных вмешательств до первых родов, поскольку беременность и лактация в большинстве случаев позволяют естественным путем решить перечисленные выше проблемы. Единственным исключением является юношеская гипертрофия, при которой оперативное лечение является единственным вариантом уменьшения молочных желез и улучшения качества жизни.

Считается, что формирование молочной железы оканчивается к 25 годам. К этому моменту зрелая женская грудь состоит непосредственно из железы и окружающей ее жировой ткани. Кроме жировой и железистой ткани в груди есть кровеносные сосуды, нервы и протоки молочных желез, по которым происходит эвакуация молока при кормлении ребенка. Протоки начинаются в дольках молочной железы, сливаются между собой и заканчиваются в соске. Окружающий сосок круглый участок пигментированной ткани называется ареолой. В ареоле расположены специальные мышечные волокна ответственные за эрекцию соска.

Молочная железа — сложный орган, включающий в себя не только дольки и протоки, но и множество других анатомических образований, отвечающих как за внешний вид, так и за нормальную работу груди.

 

 

 

 

 

 

 

Богатая артериальная сеть доставляет в молочную железу необходимые питательные вещества и гормоны. Приток крови к органу увеличивается во время менструаций, беременности, сексуальной активности. Отток жидкости от молочной железы происходит через венозные и лимфатические сосуды. Лимфатические сосуды выводят тканевую жидкость, которая проходит через систему фильтров называемых лимфатическими узлами. Лимфатические узлы — часть иммунной системы. Они могут увеличиваться, задерживая в себе микроорганизмы и/или опухолевые клетки. Отток лимфы от молочной железы в основном происходит в подмышечную область, и за грудину. Здесь при опухолях молочной железы нередко можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы.

Молочные железы подвержены влиянию многих гормонов, которые вызывают увеличение железистой ткани и продукцию молока. Именно гормоны регулируют менструальный цикл. Наиболее значимыми являются три из них: эстроген, прогестерон и пролактин. В первые 1-2 недели после менструации из-за уменьшения уровня гормонов в крови, молочные железы уменьшаются. Поэтому обследование лучше проводить именно в этот период.

Циклические изменения в молочной железе, связанные с менструальным циклом, могут быть весьма разнообразными от чувства дискомфорта до значительного болевого синдрома и появления уплотнений. В течение многих лет любые жалобы расценивались врачами как «фиброзно-кистозная мастопатия (болезнь)». В настоящее время циклические изменения молочных желез не рассматриваются как патологическое состояние.

Форма и размеры груди разные у разных женщин. И даже у одной женщины молочные железы могут быть неодинаковыми. Это обусловлено количеством и соотношением железистой и жировой ткани, возрастом, количеством беременностей и родов, качеством и эластичностью кожи, уровнем гормонов в крови, и т.д. От количества жира зависит консистенция и внешний вид груди.

Антропометрические стандраты, описывающие «привлекательную грудь» следующие: Большая часть объема органа должна располагаться над субмаммарной складкой с наибольшей наполненностью в области нижнего наружного квадранта. Сосок расположен на 19-21 см ниже ключицы (линия А), на 9-11 см латеральнее средней линии (линия Б). Расстояние от соска до субмаммарной складки составляет 7-8 см (линия В). Диаметр соска в норме составляет 5-8 мм, проекция — 4-6 мм. Диаметр ареолы не должен превышать 45 мм.

К воссозданию этих параметров мы и стремимся при выполнении маммопластики.

 

 

 

Итак, вернемся к основным этапам развития молочной железы. После окончания формирования органа, он готов к выполнению своей главной функции — вскармливанию потомства. О важности, необходимости, приятности и прочих прелестях грудного вскармливания написано много. Если же кто-то из вас еще сомневается, кормить ли малыша грудью, не сомневайтесь — обязательно кормите! Помимо всего прочего, грудное вскармливание является самым естественным и надежным способом профилактики рака молочной железы (об этом я расскажу в соответствующем разделе).

В возрасте 35-40 лет начинается постепенное замещение железистой ткани на жировую. Этот процесс называется «жировой инволюцией» молочной железы. В результате, у пожилых женщин грудь представлена только прослойкой жировой ткани. Это важно с точки зрения диагностики.

 На снимке представлена здоровая молочная железа женщины в репродуктивном возрасте. Как вы видите, практически весь объем органа представлен тяжистой структурой неоднородной консистенции. Это и есть железистая ткань. Если при этом прослойка жировой клетчатки выражена слабо (как правило, у стройных женщин), то при прощупывании мы чувствуем «бугры и узлы», хотя это и не опухоли, а обычные дольки.

 

 

 

 

На этом снимке мы видим результат полной жировой инволюции — замещение долек и протоков жировой тканью у пожилой женщины. Отсутствие железистой ткани приводит к тому, что в пожилом возрасте при пальпации молочная железа становится однородной мягкой консистенции. Наличие узловых образований или уплотнений является патологией. 

 

 

 

 

 

Таким образом, в течение жизни молочные железы претерпевают значительные изменения, из чего логично вытекает вывод о том, что подходы к обследованию и постановке диагноза должны быть индивидуальными. Если у вас есть какие-либо вопросы или сомнения — смело обращайтесь!

Автор текста и фотографий: Юрий Васильев ([email protected])

Художник: Светлана Яковлева

продолжение следует в других разделах…

Строение молочной железы у женщин, анатомия женской груди, уход за грудью

Женская грудь – одна из сложных систем организма. Основу ее составляет молочная железа, которая играет важную роль в процессе деторождения. Грудное вскармливание признано специалистами важным этапом развития младенцев. Однако, чтобы осуществлять правильный уход за грудью, вовремя обнаружить патологию, нужно знать строение молочной железы и особенности ее функционирования.

Функции молочных желез

Строение и функции молочной железы тесно связаны между собой. Главной функцией железы врачи называют лактацию – процесс синтеза грудного молока. Происходит она только после рождения ребенка в результате изменения гормонального фона. Вместе с грудным молоком малыш получает необходимые питательные вещества, готовые антитела, которые защищают его с первых дней рождения.

Иммунная система у грудничков плохо развита, поэтому зачастую грудное молоко становится единственным источником готовых антител. Так, молочная железа обеспечивает защиту.

Сложное анатомическое строение женской груди обуславливает ее основные функции:

  • влияние на гормональный фон;
  • грудное вскармливание.

Внешнее строение женской груди

Внешне молочные железы у женщин могут значительно отличаться. Это зависит от конституции, возраста, гормонального фона. Форма и размер молочных желез определяются соотношением составляющих ее тканей – соединительной и жировой. Внешний вид женской груди зависит от объемов каждой из них. Определяющими факторами также являются:

  • телосложение;
  • количество предшествующих родов;
  • длительность грудного вскармливания.

Размер молочных желез

Молочная железа у женщин увеличивается с возрастом. Рост данного органа у девочек начинается с 8–9 лет, однако на этом этапе внутренние структурные изменения внешне не видны. В большинстве случаев небольшое увеличение размера наблюдается к 11–13 годам. На это время приходится процесс полового созревания, в ходе которого внешность девочки кардинально меняется.

Окончательное формирование молочной железы происходит к 20 годам. В этому времени устанавливается окончательное строение молочной железы и она принимает характерные для себя размеры:

  • 10–12 см в поперечнике;
  • 2–3 см – толщина железы;
  • соотношение железистой и жировой тканей 1:1 (2:1 – у кормящих мам).

Форма молочных желез

Уникальное строение женской груди обуславливает ее форму и размер. Оценивая форму женской груди, специалисты маммологи называют 5 основных факторов, определяющих ее внешний вид:

  • наследственность;
  • масса тела;
  • количество беременностей;
  • возраст;
  • качество нижнего белья.

В зависимости от форменных характеристик, принято выделять следующие типы женской молочной железы:

  • округлая;
  • асимметричная;
  • конусообразная;
  • каплевидная;
  • широко посаженная.

Строение соска женской груди

Когда врачами рассматривается анатомия молочной железы, отдельное внимание уделяется околососковой области и соску. Окружающий его темный участок кожи называют ареолой. В своем составе сосок имеет большое количество нервных окончаний, специальные мышечные клетки. Благодаря хорошей иннервации груди и ее связи с женской репродуктивной системой, путем стимуляции соска женщины усиливают лактацию в послеродовой период.

Кроме того, нервные окончания делают соски чувствительной эрогенной зоной – во время сексуального возбуждения они приподнимаются над поверхностью груди, становятся выпуклыми. В зависимости от формы различают типы сосков:

  1. Нормальный тип – соски выступают над поверхностью железы. При стимуляции набухают, заостряются и становятся твердыми.
  2. Плоский тип – находятся на уровне с ареолой, не выделяются и не выступают при стимуляции.
  3. Втянутый тип – соски находятся внутри молочной железы, проваливаются внутрь. При стимуляции набухают и выпячиваются наружу.
  4. Односторонний тип – соски на молочных железах отличаются расположением. Один плоский либо втянутый, второй – всегда выпуклый.

Внутреннее строение женской груди

Независимо от того, какую форму и размер имеет молочная железа у женщин, строение органа одинаково у всех представительниц прекрасного пола. Состоит она из 15–20 долей, которые образованы путем разделения железистой ткани соединительной. Каждая доля разделена на более мелкие дольки. Пространство между дольками заполняется жировой тканью. Скопление жировой клетчатки присутствует у основания железы. Она создает «подушку», на которой располагается сама железистая ткань. От количества жировой клетчатки зависят объем и размер груди.

Железистая ткань состоит из мелких желез, которые локализуются в дольках. Каждая из железок состоит из множества ветвящихся трубочек, на конце которых имеются маленькие расширения – маленькие пузырьки, альвеолы. Они являются секреторной составляющей железок, где образуется молоко. Между собой железки соединяются небольшими трубочками – выводные протоки. Концевые отделы данных структур, млечные протоки постепенно переходят в млечные синусы, которые открываются на соске. Как видно из сказанного, внутреннее строение молочной железы имеет сложную уникальную структуру.

Строение дольки молочной железы

Анатомия молочной железы женщин очень сложна. Каждая доля железистой ткани состоит из множества долек, из которых выходят выводные млечные протоки. Эти терминальные протоки сливаются между собой в крупные – долевые образования. Каждая доля имеет форму конуса, вершина которого располагается в области соска. В ареолярной области проток расширяется, формируя млечные синусы.

Типы строения молочной железы

Первая качественная классификация маммографических видов плотности была описана в 1976 году Вулфом. Он разделил полученные маммограммы на 4 вида строения с учетом преобладания жировой и железистой тканей, каждой из которых соответствует свой тип строения молочных желез по ACR:

  1. Тип строения молочных желез N1 – железа состоит преимущественно из жировой ткани, что соответствует ACR1 (риск рака низкий, рис. а).
  2. Р1 – жировая ткань и линейные плотности (расширенные протоки) занимают до 25% объема железы. Соответствует ACR2 (низкий риск рака, рис. b).
  3. P2 – расширенные протоки составляют больше 25 % объема, локализуются в верхнем наружном квадранте груди. Данный тип соответствует ACR3 – высокий риск рака молочной железы (рис. с).
  4. DY – молочная железа с плотной структурной, соответствующая ACR4 – максимальный риск рака (рис. d).

Возрастные особенности строения молочной железы

С возрастом происходит как внешнее, так и внутреннее изменение молочных желез. Для каждого возрастного периода характерны свои особенности. Среди основных изменений, происходящих с молочной железой, можно выделить:

  1. 5–13 лет – формирование и развитие долек, протоков железы.
  2. 13–18 лет – изменения в груди приобретают циклический характер, обусловлены фазами менструального цикла
  3. 18–25 лет – грудь продолжает развиваться, преобладает железистая ткань, на УЗИ просматриваются выраженные соединительнотканные структуры, протоки не расширены.
  4. 25–40 лет – грудь достигает пика развития, происходит лактация, начинающаяся после родов. Постепенно изменяется форма железы.
  5. 40–55 лет – происходит инволюция железистой ткани, связанная с замещением железистой ткани, угасанием функции половых желез. Ниже приведена иллюстрация изменения молочной железы.

Развитие молочных желез

Развитие молочных желез у девочек начинается задолго до полового созревания. Однако активное формирование груди начинается с 11–13 лет. К этому времени наблюдается заметное увеличение околососковой области: сосок приобретает рельефность, яркую окраску. Пигментация ареолы усиливается.

Процесс роста сопровождается болевыми ощущениями в груди. Они имеют свойство усиливаться в предменструальный период. Железы слегка набухают, что связано с изменением гормональной фона. К 16–17 годам грудь девушки практически сформирована, однако рост ее постепенно продолжается еще в течение 3–4 лет и замедляется к 20 годам.

Изменение молочных желез при беременности

Строение молочной железы кормящей женщины имеет свои особенности. Под воздействием высоких концентраций прогестерона происходит окончательное развитие альвеолы. К концу процесса гестации резко увеличивается концентрация пролактина. Под его воздействием происходит выработка особого секрета железы – молозива. Оно содержит высокие концентрации белка и мало липидов.

В результате изменения гормонального фона у женщины наблюдаются разрастание железистой ткани – происходят изменения строения молочной железы. Грудь значительно увеличивается в объеме, нагрубает, становится чувствительной. Из сосков при надавливании может появляться белая жидкость, которая по составу отдаленно напоминает молоко. По мере приближения даты родов объем этих выделений увеличивается – грудь готовится к лактации.

Дисгормональное изменение молочных желез

Под воздействием гормонального фона строение молочной железы женщины может претерпевать изменения. Грудь и другие органы репродуктивной системы выступают в качестве мишеней, которые подпадают под влияние стероидных гормонов. В результате у женщины возникают дисгормональные мастопатии.

Этим термином обозначают группу доброкачественных патологий молочной железы. При развитии заболевания у женщины обнаруживаются:

  • узловые уплотнения в железе;
  • боли в груди;
  • патологические выделения из соска;
  • гиперэстрогения;
  • дисбаланс андрогена и прогестерона.

Инволютивное изменение молочных желез

Под инволюцией понимают обратное развитие органа. Связано оно с гормональным фоном. После 40 лет наблюдается затухание репродуктивной системы, половые гормоны синтезируются в меньшем объеме. Это отражается на циклических изменениях в организме, связанных с менструальной функцией. Нерегулярные, необильные месячные являются характерным признаком климактерического периода. Изменения затрагивают и грудь – появляются возрастные особенности строения женской груди.

Железистая ткань постепенно теряет свою толщину и замещается жировой. Грудь утрачивает форму, становится дряблой и обвисшей. Подобные изменения молочных желез при климаксе являются закономерными. Однако стоит учитывать, что данная картина может наблюдаться и при заболеваниях молочной железы. В таком случае появляются:

  • уплотнения в железе;
  • болезненность;
  • отечность;
  • покраснение кожных покровов.

Заболевания молочных желез

Патологии молочных желез именуются мастопатиями. Они могут иметь различное происхождение и природу, однако в большинстве случаев связаны с нарушением гормональной фона, сбоем в работе половых желез. К числу распространенных патологий, изменяющих строение молочной железы относят:

  • мастит;
  • предраковые заболевания молочной железы;
  • рак;
  • неопухолевые поражения кожных покровов железы (экзема соска, бактериальные инфекции).

Уход за молочными железами

Правильный уход за грудью позволяет снизить риск развития заболевания.

Специалисты рекомендуют осуществлять ежедневную гигиену сдающим образом:

  1. Промывать грудь под теплой проточной водой с нейтральным мылом.
  2. Тщательно мыть складки под железами.
  3. Использовать бюстгальтер из натуральных материалов, по размеру, с широкими шлейками.

 

Анатомия, грудная клетка, грудина — StatPearls

Абдулрахим А. Алталиб; Кэтлин Х. Мяо; Ритеш Г. Менезес.

Информация об авторе

Последнее обновление: 25 июля 2022 г.

Введение

Грудина представляет собой частично Т-образную вертикальную кость, которая образует переднюю часть грудной стенки в центре. Анатомически грудина делится на три сегмента: рукоятку, тело и мечевидный отросток. Грудина соединяет ребра через реберные хрящи, образуя переднюю часть грудной клетки. Рукоятка представляет собой широкий верхний сегмент, тело представляет собой среднюю часть, а мечевидный отросток представляет собой более узкий дистальный сегмент, образующий частичную Т-образную форму. Анатомическое положение и вариации делают грудину важной костной структурой хирургического значения. Помимо анатомии грудины, в этой статье также рассматриваются клинические и судебно-медицинские последствия грудины.

Структура и функция

  • Рукоятка (manubrium sterni) имеет четырехугольную форму с четырьмя краями. Надгрудинная вырезка (яремная вырезка) находится в верхнем сегменте рукоятки грудины. С обеих сторон имеются левая и правая ключичные вырезки. Ключичные вырезки грудины сочленяются с медиальным концом каждой ключицы, образуя грудино-ключичные суставы. Рукоятка грудины также сочленяется с реберными хрящами 1-й пары ребер.

  • Тело грудины (mesosternum) — самая длинная часть грудины. Он плоский с вдавленными гребнями по бокам, где реберные хрящи с 3-й по 7-ю пары ребер сочленяются ниже угла грудины. Угол грудины — это место, где тело грудины соединяется с рукояткой грудины. Идентификация угла грудины является полезным анатомическим ориентиром, поскольку реберные хрящи 2-й пары ребер прикрепляются к грудине в этом месте.

  • Мечевидный отросток (мечевидный отросток/мечевидный отросток) имеет треугольную форму и образует самую дистальную часть грудины. Размер и форма мечевидного отростка сильно варьируют. Он в основном хрящевой до 40 лет и полностью кальцифицируется к 60 годам. Однако эти возрастные изменения мечевидного отростка взрослого человека также весьма вариабельны.

  • Угол грудины представляет собой выступ, образованный соединением рукоятки грудины и тела грудины. Эти две части грудины лежат в несколько разных плоскостях, что приводит к искривлению. Этот угол спереди соответствует межпозвонковому диску между 4-м и 5-м грудными позвонками. Этот угол также известен как угол Людовика.

  • Основная функция грудины – защищать нижележащее средостение и его содержимое от травм.

Эмбриология

В течение 6-й недели внутриутробного развития грудина развивается независимо от пары стернальных тяжей, называемых «стернальными перемычками», которые представляют собой скопления мезенхимальных клеток по обе стороны от средней линии. [3] К 10-й неделе внутриутробной жизни эти два стернальных пучка возникают из париетального слоя мезодермы латеральной пластинки на двусторонней основе, затем превращаются в предхрящевые структуры, которые мигрируют и сливаются в краниокаудальном направлении, образуя стернальную пластинку. На 7-й неделе внутриутробной жизни происходит уплотнение мезенхимы, в результате чего формируется первичная хрящевая модель трех сегментов грудины (рукоятка грудины, тело грудины и мечевидный отросток). Хрящевая модель грудины состоит из шести горизонтальных отделов, известных как грудины. Самая верхняя стернебра и самая нижняя стернебра в конечном итоге представляют собой рукоятку грудины и мечевидный отросток соответственно. Четыре грудины, лежащие между ними, представляют собой тело грудины.[3] Первой частью грудины, которая формируется во время эмбриогенеза, является рукоятка грудины, за которой следуют тело грудины и мечевидный отросток.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Кровоснабжение грудины в основном происходит из медиальных горизонтальных ветвей правой и левой внутренних грудных артерий, которые берут начало непосредственно от первой части подключичных артерий на двусторонней основе или иногда отходят от общего ствола. Внутренняя грудная артерия отдает грудинные, передние межреберные, перфорантные и неколлатеральные ветви. Грудинные ветви внутренних грудных артерий, являющиеся основными ветвями, кровоснабжающими грудину, преимущественно располагаются в межреберных промежутках. Не только грудинные ветви, но и перфорирующие ветви, по-видимому, способствуют кровоснабжению грудины.

Кровоснабжение грудины играет важную роль в процессе заживления после стернотомии.[4] Также важно понимать кровоснабжение грудины, поскольку стернальные инфекции нередки после забора внутренней грудной артерии для аортокоронарного шунтирования.[5]

Для венозного оттока внутренние грудные вены впадают в плечеголовную вену с каждой стороны.

Мышцы

К грудине прикрепляются несколько мышц (мышцы шеи, грудной клетки, мышцы передней брюшной стенки)[1]. К рукоятке грудины прикрепляются грудино-ключично-сосцевидная, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная железы. Поперечная грудная мышца прикрепляется к телу грудины и мечевидному отростку. Большая грудная мышца — еще одна крупная мышца, прикрепленная к телу грудины. Мечевидный отросток обеспечивает место прикрепления диафрагмы, наиболее важной дыхательной мышцы, и мышц живота, включая наружную косую, внутреннюю косую, поперечную и прямую мышцы живота.

Физиологические варианты

Обычно у самок более короткая и тонкая часть грудины по сравнению с самцами.

Анатомические вариации

Обычно существует множество вариантов грудины. Вариации наиболее распространены в самой дистальной области грудины. Одним из наиболее распространенных вариантов грудины является раздвоенный мечевидный отросток.

Также существуют анатомические вариации стернального угла, например, стернальный угол может быть смещен, что приводит к неточному подсчету ребер и, таким образом, к ошибкам при физикальном обследовании грудной клетки и процедурным ошибкам во время блокад нервов и игольчатых торакостомий. Кроме того, неправильный угол грудины может увеличить риск перелома грудины при тупой травме грудной клетки. Иногда может существовать дополнительный «угол» стернального симфиза, который при визуализирующих исследованиях может имитировать перелом грудины, травматическую трещину или остеолитическое поражение.[6]

Другим врожденным дефектом передней грудной стенки является расщелина грудины, возникающая в результате нарушения сращения грудины по срединной линии. В зависимости от степени разделения расщелина грудины может быть полной или неполной. Расщелина грудины оставляет сердце и крупные сосуды незащищенными и открытыми. Узкую расщелину грудины можно даже принять за перелом грудины, что является еще одной причиной клинического значения этой расщелины.

Неполное сращение хрящевой модели грудины может привести к образованию отверстия грудины круглой формы.[8] Эту аномалию не следует принимать за аномалию во время визуализирующих исследований грудной клетки. Рентгенологи и хирурги должны хорошо разбираться в анатомических вариациях грудины. Более того, неосведомленность стернального отверстия является предметом беспокойства судебно-медицинского эксперта или антрополога при судебно-медицинской экспертизе скелетных останков.

Хирургические соображения

Грудина является одним из наиболее важных ориентиров, используемых хирургами для различных процедур.

Срединная стернотомия:  Стернотомия считается эталонным разрезом в кардиохирургии.[9] Срединная стернотомия считается распространенным критическим разрезом, при котором хирург рассекает грудину вдоль срединной плоскости, что позволяет хирургу лучше видеть сердце, крупные сосуды и легкие. Это считается наиболее распространенной остеотомией, выполняемой во всем мире.

Аспирация грудины и биопсия грудины: Это процедуры, используемые для сбора образцов костного мозга из грудины. Грудина является часто используемым местом для забора костного мозга, потому что стернальный гемопоэтический мозг сохраняется на протяжении всей жизни. Исследование костного мозга часто показано для диагностики дискразий крови и метастатического рака.

Клиническое значение

Пороки развития/дефекты грудины

  • Расщелина грудины

    • Расщелина грудины (расщелина грудины) — это аномалия развития, вызванная нарушением слияния двух латеральных мезодермальных стернальных перемычек, которые впоследствии образуют тело грудины. [10] По оценкам, частота расщелины грудины составляет 1 случай на 50 000–100 000 живорождений [3], что составляет от 0,15 до 0,5% всех пороков развития грудной клетки. [3] [11] Расщелина грудины может возникать изолированно или как синдром в сочетании с другими пороками развития, например, поверхностными черепно-лицевыми гемангиомами.[12][13] Различные типы расщелины грудины включают верхнюю расщелину грудины, нижнюю расщелину грудины, субтотальную расщелину грудины, полную расщелину грудины и срединную расщелину грудины. Расщелина грудины типа верхней расщелины грудины может возникать в сочетании с расщелиной нижней челюсти.[15]

  • Воронкообразная грудная клетка

    • Интересно, что в медико-исторической литературе имеются сообщения о деформации грудины в виде воронкообразной груди даже у древнеегипетских мумий.[16] По оценкам, заболеваемость воронкообразной деформацией грудной клетки, также известной как «воронкообразная грудная клетка», составляет 1 случай на 400–1000 живорождений. [14] Воронкообразная деформация – это распространенный дефект грудной клетки, при котором грудина вдавлена ​​кзади.[17] Эта деформация характеризуется смещением внутрь соседних реберных хрящей в дополнение к смещению грудины, что вызывает аномальное вдавление передней грудной стенки. Симптоматика с точки зрения нарушения кардиореспираторной функции зависит от тяжести смещения грудины внутрь, что вызывает сокращение грудино-позвоночного расстояния.[15] 9[15] Это второй по распространенности дефект передней грудной стенки после воронкообразной деформации грудной клетки. Эта деформация характеризуется смещением наружу грудины и прилегающих реберных хрящей, вызывая аномальное выпячивание передней грудной стенки.[18] Клинические кардиореспираторные последствия килевидной деформации грудной клетки встречаются реже, чем воронкообразной деформации грудной клетки [15].

  • Отверстие грудины

    • Предполагаемая частота появления отверстия грудины составляет от 2,5% до 13,8% населения в целом. [8] Как уже говорилось, стернальное отверстие возникает в результате неполного сращения хрящевой модели грудины. Как правило, это бессимптомно и часто является случайной находкой во время визуализирующих исследований грудной клетки. Связанные с этим клинические последствия требуют принятия мер предосторожности во время биопсии грудины и акупунктуры, чтобы предотвратить фатальные осложнения от повреждения аорты или правого желудочка [14].

Прочие вопросы

Судебно-медицинский профиль грудины

Исследование скелетных останков для судебно-медицинских целей может включать исследование грудины. Часто судебно-медицинский патологоанатом или остеолог стремится установить судебно-медицинскую идентичность, которая в первую очередь включает этническую принадлежность, пол, возраст и рост человека по останкам скелета, подвергнутым исследованию. Оценка роста по грудине является относительно новой тенденцией исследований по сравнению с оценкой возраста и определением пола по грудине. Однако об определении этнической принадлежности по грудине опубликовано немного. Судебно-антропологические исследования зависят от популяции, и различные исследования по судебно-медицинской идентификации грудины проводятся в отношении конкретных групп населения во всем мире.

  • Определение пола по грудине

    • Остеометрические исследования, направленные на определение пола по грудине, проводились в разных популяциях.[19][20][21][22][23] Суммарная длина тела грудины и рукоятки грудины является единственным наиболее полезным метрическим параметром для определения пола грудины. Однако точность правильного определения пола грудины повышается при многофакторном анализе.[24]

  • Определение возраста по грудине

    • Время сращения или синостоза тела грудины с рукояткой грудины и мечевидным отростком варьирует до такой степени, что часто считается недостоверным для оценки возраста у взрослых. [25]

  • Оценка роста от грудины

    • Длина тела грудины и общая длина тела грудины и рукоятки грудины являются полезными предикторами роста. Однако стоит повторить, что соотношение роста с различной длиной грудины не лучше, чем соотношение роста с длиной длинных костей нижних и верхних конечностей. Уравнения / формулы регрессии для конкретной популяции и пола (внутри популяции) выводятся для оценки роста по грудине.]

Травмы грудины

  • Тупая травма грудины

    • Переломы грудины в основном коррелируют с травмами при торможении в результате дорожно-транспортных происшествий или тупой травмой передней части грудной клетки в результате физического насилия. Переломы грудины происходят либо изолированно, либо с другими сопутствующими травмами.[30] Физическое воздействие на грудную стенку является причиной большинства прямых переломов грудины с высоким риском повреждения внутренних органов или мягких тканей. [30]

    • В клинических условиях при подозрении на перелом грудины крайне важно убедиться, что структуры, лежащие в основе грудины (сердце и легкие), не повреждены. При визуализации переломы грудины видны на боковой рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии (КТ). Тем не менее, согласно существующему алгоритму лечения изолированных переломов грудины, электрокардиограмма (ЭКГ) должна быть выполнена для исключения каких-либо повреждений сердца. Если перелом со смещением, необходима повторная проводка.[31][32]

Судебно-медицинские последствия аспирации стернального костного мозга со смертельным исходом

Смертельный исход, связанный с хирургической процедурой, – это смерть в судебном порядке, требующая дальнейшего расследования. В таких случаях необходимо тщательное судебно-медицинское вскрытие. Существует отчет о судебно-медицинском вскрытии, в котором задокументирована смерть от кровоизлияния из-за ятрогенного проникающего повреждения грудной аорты, вторичного по отношению к процедуре аспирации костного мозга из грудины. [36] Следует рассмотреть возможность аспирации костного мозга грудины под ультразвуковым контролем, чтобы свести к минимуму риск неблагоприятных случаев фатального сердечно-сосудистого повреждения. [37] Необходимо соблюдать крайние меры предосторожности, чтобы избежать необоснованных обвинений в медицинской халатности.

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Рисунок

Грудина, яремная вырезка, рукоятка, угол грудины, тело, мечевидный отросток, ключичная вырезка, фасетки для прикрепления реберных хрящей 1-7. Предоставлена ​​иллюстрация Бекки Палмер

Рисунок

Анатомия грудины. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Carrier G, Fréchette E, Ugalde P, Deslauriers J. Корреляционная анатомия грудины и ребер, реберно-позвоночного угла, мышц грудной стенки и межреберных промежутков, выхода из грудной клетки. Клиника торакальной хирургии. 2007 ноябрь; 17 (4): 521-8. [PubMed: 18271166]

2.

Хуссейн А., Бернс Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2022 г. Анатомия, грудная клетка, стена. [PubMed: 30571035]

3.

J AR, GM, K M, PR. Закрытие расщелины над пульсирующим сердцем: неонатальная расщелина грудины. BMJ Case Rep. 2014 г., 04 июля 2014 г. [бесплатная статья PMC: PMC4091203] [PubMed: 25100810]

4.

Гупта М., Содхи Л., Сахни Д. Вариации побочного вклада в кровоснабжение грудины. Сур Радиол Анат. 2002 Декабрь; 24 (5): 265-70. [PubMed: 12497215]

5.

Бердайс Д., Зунд Г., Турина М.И., Генони М. Кровоснабжение грудины и его значение при заборе внутренней грудной артерии. Энн Торак Серг. 2006 г., июнь; 81 (6): 2155-9. [PubMed: 16731146]

6.

Кирум Г.Г., Мунаби И.Г., Кукириза Дж., Тумусииме Г., Канге М., Ибингира С. , Бувембо В. Анатомические вариации угла грудины и аномалии грудины взрослого человека из остеологического исследования Галлоуэя коллекция на факультете анатомии Университета Макерере. Фолиа Морфол (Варш). 2017;76(4):689-694. [PubMed: 28353306]

7.

Донли Э.Р., Холм М.Р., Лойд Дж.В. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 2 октября 2022 г. Анатомия, грудная клетка, движения стен. [PubMed: 30252279]

8.

Чой П.Дж., Иванага Дж., Таббс Р.С. Всесторонний обзор отверстий грудины и его клинического значения. Куреус. 2017 Декабрь 08;9(12):e1929. [Бесплатная статья PMC: PMC5805319] [PubMed: 29456905]

9.

Reser D, Caliskan E, Tolboom H, Guidotti A, Maisano F. Срединная стернотомия. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2015;2015 [PubMed: 26188337]

10.

Атес М.С., Дуван И., Онук Б.Е., Куртоглу М. Изолированная расщелина грудины у пациента с ишемической болезнью сердца. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2016 март;7(2):238-40. [PubMed: 26701621]

11.

Акастелло Э., Майлуф Р., Гарридо П., Барбоза Л.М., Передо А. Расщелина грудины: хирургическая возможность. J Pediatr Surg. 2003 г., февраль; 38 (2): 178–83. [В паблике: 12596098]

12.

Powar RS, Prabhu A, Prabhu M. Изолированная полная расщелина. Энн Торак Серг. 2012 ноябрь; 94 (5): 1733-5. [PubMed: 23098959]

13.

Hersh JH, Waterfill D, Rutledge J, Harrod MJ, O’Sheal SF, Verdi G, Martinez S, Weisskopf B. Ассоциация мальформации грудины/сосудистой дисплазии. Am J Med Genet. 1985 г., май; 21 (1): 177–86, 201–2. [PubMed: 4003442]

14.

Фокин А.А. Грудные дефекты: расщелина грудины и синдром Поланда. Клиника торакальной хирургии. 2010 ноябрь; 20 (4): 575-82. [В паблике: 20974442]

15.

Фокин А.А., Штойервальд Н.М., Аренс В.А., Аллен К.Е. Анатомические, гистологические и генетические особенности врожденных деформаций грудной клетки. Семин Торак Сердечно-сосудистый Хирург. Весна 2009 г .; 21 (1): 44–57. [PubMed: 19632563]

16.

Kwiecinski J. Pectus excavatum в мумиях из Древнего Египта. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016 декабря; 23 (6): 993-995. [PubMed: 27481681]

17.

Абид I, Ewais MM, Marranca J, Jaroszewski DE. Pectus Excavatum: обзор диагностики и текущих вариантов лечения. J Am остеопат доц. 2017 01 февраля; 117 (2): 106-113. [В паблике: 28134952]

18.

Коббен Дж.М., Оостра Р.Дж., ван Дейк Ф.С. Воронкообразная и килевидная грудная клетка. Евр Дж Мед Жене. 2014 авг; 57 (8): 414-7. [PubMed: 24821303]

19.

Рамадан С.У., Туркмен Н., Долгун Н.А., Гёкхарман Д., Менезес Р.Г., Качар М., Кошар У. Определение пола по измерениям грудины и четвертого ребра с помощью мультиспиральной компьютерной томографии грудь. Междунар. криминалистики. 2010 15 апр;197(1-3):120.e1-5. [PubMed: 20083365]

20.

Хуннарги С.А., Менезес Р.Г., Канчан Т., Лобо С.В., Бину В.С., Уйсал С., Кумар Х.Р., Барал П., Херекар Н.Г., Гарг Р.К. Половой диморфизм грудины человека у населения Махараштры в Индии: морфометрический анализ. Leg Med (Токио). 2008 Январь; 10 (1): 6-10. [PubMed: 17698393]

21.

Хуннарги С.А., Менезес Р.Г., Канчан Т., Лобо С.В., Уйсал С., Херекар Н.Г., Кришан К., Гарг Р.К. Грудинный индекс: является ли он надежным индикатором пола среди махараштрийцев в Индии? J Судебно-медицинская экспертиза ног. 2009 г.16 февраля (2): 56-8. [PubMed: 19134997]

22.

Bongiovanni R, Spradley MK. Оценка пола скелета человека на основе показателей грудины. Междунар. криминалистики. 2012 10 июня; 219(1-3):290.e1-7. [PubMed: 22209293]

23.

Гарсия-Парра П., Перес Фернандес А., Джороевич М., Ботелла М., Алеман И. Половой диморфизм грудины человека у современного испанского населения. Междунар. криминалистики. 2014 ноябрь;244:313.e1-9. [PubMed: 25102779]

24.

Джит И., Джинган В., Кулкарни М. Определение пола грудины человека. Am J Phys Антропол. 1980 авг; 53 (2): 217-24. [PubMed: 7416254]

25.

Bacci N, Nchabeleng EK, Billings BK. Судебно-медицинская оценка возраста на момент смерти по грудине чернокожего населения Южной Африки. Междунар. криминалистики. 2018 янв;282:233.e1-233.e7. [PubMed: 29195663]

26.

Менезес Р.Г., Канчан Т., Кумар Г.П., Рао П.П., Лобо С.В., Уйсал С., Кришан К., Калтур С.Г., Нагеш К.Р., Шеттигар С. Оценка роста по длине грудина у мужчин Южной Индии: предварительное исследование. J Судебно-медицинская экспертиза ног. 2009 г.Ноябрь; 16 (8): 441-3. [PubMed: 19782312]

27.

Менезес Р.Г., Нагеш К.Р., Монтейро Ф.Н., Кумар Г.П., Канчан Т., Уйсал С., Рао П.П., Растоги П., Лобо С.В., Калтур С.Г. Оценка роста по длине грудины южноиндийских женщин. J Судебно-медицинская экспертиза ног. 2011 авг; 18 (6): 242-5. [PubMed: 21771553]

28.

Macaluso PJ, Lucena J. Оценка роста по рентгенографической длине грудины у современного испанского населения. Международная юридическая медицина. 2014 г., сен; 128 (5): 845–51. [В паблике: 24526040]

29.

Маринью Л., Алмейда Д., Сантос А., Кардосо Х.Ф. Является ли длина грудины надежной для оценки роста взрослого человека? Пилотное исследование с использованием свежей грудины и испытание двух методов с использованием сухой грудины. Междунар. криминалистики. 2012 10 июля; 220(1-3):292.e1-4. [PubMed: 22421326]

30.

Khoriati AA, Rajakulasingam R, Shah R. Переломы грудины и их лечение. J Экстренный травматический шок. 2013 апр;6(2):113-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3665058] [PubMed: 23723620]

31.

Schulz-Drost S, Oppel P, Grupp S, Schmitt S, Carbon RT, Mauerer A, Hennig FF, Buder T. Хирургическая фиксация переломов грудины: предоперационное планирование и безопасная хирургическая техника с использованием закрытого титана плиты и сверление с ограничением по глубине. J Vis Exp. 2015 05 января;(95):e52124. [Бесплатная статья PMC: PMC4354502] [PubMed: 25590989]

32.

Гуська С., Пилав И., Мусанович С. Клиническое значение изолированного перелома грудины. Мед Арх. 2010;64(1):17-21. [В паблике: 20422818]

33.

Рам П., Менезес Р.Г., Сиринваравонг Н., Луис С.А., Хуссейн С.А., Мададин М., Ласрадо С., Эйгер Г. Разбивая сердце – обзор травм, связанных с СЛР. Am J Emerg Med. 2018 май; 36(5):838-842. [PubMed: 29310980]

34.

Хоук Р.С., Чемберлен Д. Скелетные травмы грудной клетки, вторичные по отношению к сердечно-легочной реанимации. Реанимация. 2004 декабрь; 63 (3): 327-38. [PubMed: 15582769]

35.

Senthilkumaran S, Menezes RG, Jayaraman S, Thirumalaikolundusubramanian P. Перелом грудины после кардиоверсии: время исследовать. Am J Emerg Med. 2013 Октябрь; 31 (10): 1532-3. [В паблике: 23954362]

36.

Миленко Б., Слободан С. , Ивана С., Бояна Р., Тияна Д. Судебно-медицинские последствия биопсии грудины со смертельным исходом: отчет о вскрытии. Am J Forensic Med Pathol. 2018 дек;39(4):345-347. [PubMed: 30161030]

37.

Асакура Ю., Киношита М., Касуя Ю., Сакума С., Одзаки М. Аспирация костного мозга грудины под ультразвуковым контролем. Кровь рез. 2017 июнь;52(2):148-150. [Бесплатная статья PMC: PMC5503898] [PubMed: 28698857]

Анатомия, грудная клетка, грудина – StatPearls

Абдулрахим А. Алталиб; Кэтлин Х. Мяо; Ритеш Г. Менезес.

Информация об авторе

Последнее обновление: 25 июля 2022 г.

Введение

Грудина представляет собой частично Т-образную вертикальную кость, которая образует переднюю часть грудной стенки в центре. Анатомически грудина делится на три сегмента: рукоятку, тело и мечевидный отросток. Грудина соединяет ребра через реберные хрящи, образуя переднюю часть грудной клетки. Рукоятка представляет собой широкий верхний сегмент, тело представляет собой среднюю часть, а мечевидный отросток представляет собой более узкий дистальный сегмент, образующий частичную Т-образную форму. Анатомическое положение и вариации делают грудину важной костной структурой хирургического значения. Помимо анатомии грудины, в этой статье также рассматриваются клинические и судебно-медицинские последствия грудины.

Структура и функция

  • Рукоятка (manubrium sterni) имеет четырехугольную форму с четырьмя краями. Надгрудинная вырезка (яремная вырезка) находится в верхнем сегменте рукоятки грудины. С обеих сторон имеются левая и правая ключичные вырезки. Ключичные вырезки грудины сочленяются с медиальным концом каждой ключицы, образуя грудино-ключичные суставы. Рукоятка грудины также сочленяется с реберными хрящами 1-й пары ребер.

  • Тело грудины (mesosternum) — самая длинная часть грудины. Он плоский с вдавленными гребнями по бокам, где реберные хрящи с 3-й по 7-ю пары ребер сочленяются ниже угла грудины. Угол грудины — это место, где тело грудины соединяется с рукояткой грудины. Идентификация угла грудины является полезным анатомическим ориентиром, поскольку реберные хрящи 2-й пары ребер прикрепляются к грудине в этом месте.

  • Мечевидный отросток (мечевидный отросток/мечевидный отросток) имеет треугольную форму и образует самую дистальную часть грудины. Размер и форма мечевидного отростка сильно варьируют. Он в основном хрящевой до 40 лет и полностью кальцифицируется к 60 годам. Однако эти возрастные изменения мечевидного отростка взрослого человека также весьма вариабельны.

  • Угол грудины представляет собой выступ, образованный соединением рукоятки грудины и тела грудины. Эти две части грудины лежат в несколько разных плоскостях, что приводит к искривлению. Этот угол спереди соответствует межпозвонковому диску между 4-м и 5-м грудными позвонками. Этот угол также известен как угол Людовика.

  • Основная функция грудины – защищать нижележащее средостение и его содержимое от травм.

Эмбриология

В течение 6-й недели внутриутробного развития грудина развивается независимо от пары стернальных тяжей, называемых «стернальными перемычками», которые представляют собой скопления мезенхимальных клеток по обе стороны от средней линии. [3] К 10-й неделе внутриутробной жизни эти два стернальных пучка возникают из париетального слоя мезодермы латеральной пластинки на двусторонней основе, затем превращаются в предхрящевые структуры, которые мигрируют и сливаются в краниокаудальном направлении, образуя стернальную пластинку. На 7-й неделе внутриутробной жизни происходит уплотнение мезенхимы, в результате чего формируется первичная хрящевая модель трех сегментов грудины (рукоятка грудины, тело грудины и мечевидный отросток). Хрящевая модель грудины состоит из шести горизонтальных отделов, известных как грудины. Самая верхняя стернебра и самая нижняя стернебра в конечном итоге представляют собой рукоятку грудины и мечевидный отросток соответственно. Четыре грудины, лежащие между ними, представляют собой тело грудины.[3] Первой частью грудины, которая формируется во время эмбриогенеза, является рукоятка грудины, за которой следуют тело грудины и мечевидный отросток.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Кровоснабжение грудины в основном происходит из медиальных горизонтальных ветвей правой и левой внутренних грудных артерий, которые берут начало непосредственно от первой части подключичных артерий на двусторонней основе или иногда отходят от общего ствола. Внутренняя грудная артерия отдает грудинные, передние межреберные, перфорантные и неколлатеральные ветви. Грудинные ветви внутренних грудных артерий, являющиеся основными ветвями, кровоснабжающими грудину, преимущественно располагаются в межреберных промежутках. Не только грудинные ветви, но и перфорирующие ветви, по-видимому, способствуют кровоснабжению грудины.

Кровоснабжение грудины играет важную роль в процессе заживления после стернотомии.[4] Также важно понимать кровоснабжение грудины, поскольку стернальные инфекции нередки после забора внутренней грудной артерии для аортокоронарного шунтирования.[5]

Для венозного оттока внутренние грудные вены впадают в плечеголовную вену с каждой стороны.

Мышцы

К грудине прикрепляются несколько мышц (мышцы шеи, грудной клетки, мышцы передней брюшной стенки)[1]. К рукоятке грудины прикрепляются грудино-ключично-сосцевидная, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная железы. Поперечная грудная мышца прикрепляется к телу грудины и мечевидному отростку. Большая грудная мышца — еще одна крупная мышца, прикрепленная к телу грудины. Мечевидный отросток обеспечивает место прикрепления диафрагмы, наиболее важной дыхательной мышцы, и мышц живота, включая наружную косую, внутреннюю косую, поперечную и прямую мышцы живота.

Физиологические варианты

Обычно у самок более короткая и тонкая часть грудины по сравнению с самцами.

Анатомические вариации

Обычно существует множество вариантов грудины. Вариации наиболее распространены в самой дистальной области грудины. Одним из наиболее распространенных вариантов грудины является раздвоенный мечевидный отросток.

Также существуют анатомические вариации стернального угла, например, стернальный угол может быть смещен, что приводит к неточному подсчету ребер и, таким образом, к ошибкам при физикальном обследовании грудной клетки и процедурным ошибкам во время блокад нервов и игольчатых торакостомий. Кроме того, неправильный угол грудины может увеличить риск перелома грудины при тупой травме грудной клетки. Иногда может существовать дополнительный «угол» стернального симфиза, который при визуализирующих исследованиях может имитировать перелом грудины, травматическую трещину или остеолитическое поражение.[6]

Другим врожденным дефектом передней грудной стенки является расщелина грудины, возникающая в результате нарушения сращения грудины по срединной линии. В зависимости от степени разделения расщелина грудины может быть полной или неполной. Расщелина грудины оставляет сердце и крупные сосуды незащищенными и открытыми. Узкую расщелину грудины можно даже принять за перелом грудины, что является еще одной причиной клинического значения этой расщелины.

Неполное сращение хрящевой модели грудины может привести к образованию отверстия грудины круглой формы.[8] Эту аномалию не следует принимать за аномалию во время визуализирующих исследований грудной клетки. Рентгенологи и хирурги должны хорошо разбираться в анатомических вариациях грудины. Более того, неосведомленность стернального отверстия является предметом беспокойства судебно-медицинского эксперта или антрополога при судебно-медицинской экспертизе скелетных останков.

Хирургические соображения

Грудина является одним из наиболее важных ориентиров, используемых хирургами для различных процедур.

Срединная стернотомия:  Стернотомия считается эталонным разрезом в кардиохирургии.[9] Срединная стернотомия считается распространенным критическим разрезом, при котором хирург рассекает грудину вдоль срединной плоскости, что позволяет хирургу лучше видеть сердце, крупные сосуды и легкие. Это считается наиболее распространенной остеотомией, выполняемой во всем мире.

Аспирация грудины и биопсия грудины: Это процедуры, используемые для сбора образцов костного мозга из грудины. Грудина является часто используемым местом для забора костного мозга, потому что стернальный гемопоэтический мозг сохраняется на протяжении всей жизни. Исследование костного мозга часто показано для диагностики дискразий крови и метастатического рака.

Клиническое значение

Пороки развития/дефекты грудины

  • Расщелина грудины

    • Расщелина грудины (расщелина грудины) — это аномалия развития, вызванная нарушением слияния двух латеральных мезодермальных стернальных перемычек, которые впоследствии образуют тело грудины. [10] По оценкам, частота расщелины грудины составляет 1 случай на 50 000–100 000 живорождений [3], что составляет от 0,15 до 0,5% всех пороков развития грудной клетки. [3] [11] Расщелина грудины может возникать изолированно или как синдром в сочетании с другими пороками развития, например, поверхностными черепно-лицевыми гемангиомами.[12][13] Различные типы расщелины грудины включают верхнюю расщелину грудины, нижнюю расщелину грудины, субтотальную расщелину грудины, полную расщелину грудины и срединную расщелину грудины. Расщелина грудины типа верхней расщелины грудины может возникать в сочетании с расщелиной нижней челюсти.[15]

  • Воронкообразная грудная клетка

    • Интересно, что в медико-исторической литературе имеются сообщения о деформации грудины в виде воронкообразной груди даже у древнеегипетских мумий.[16] По оценкам, заболеваемость воронкообразной деформацией грудной клетки, также известной как «воронкообразная грудная клетка», составляет 1 случай на 400–1000 живорождений. [14] Воронкообразная деформация – это распространенный дефект грудной клетки, при котором грудина вдавлена ​​кзади.[17] Эта деформация характеризуется смещением внутрь соседних реберных хрящей в дополнение к смещению грудины, что вызывает аномальное вдавление передней грудной стенки. Симптоматика с точки зрения нарушения кардиореспираторной функции зависит от тяжести смещения грудины внутрь, что вызывает сокращение грудино-позвоночного расстояния.[15] 9[15] Это второй по распространенности дефект передней грудной стенки после воронкообразной деформации грудной клетки. Эта деформация характеризуется смещением наружу грудины и прилегающих реберных хрящей, вызывая аномальное выпячивание передней грудной стенки.[18] Клинические кардиореспираторные последствия килевидной деформации грудной клетки встречаются реже, чем воронкообразной деформации грудной клетки [15].

  • Отверстие грудины

    • Предполагаемая частота появления отверстия грудины составляет от 2,5% до 13,8% населения в целом. [8] Как уже говорилось, стернальное отверстие возникает в результате неполного сращения хрящевой модели грудины. Как правило, это бессимптомно и часто является случайной находкой во время визуализирующих исследований грудной клетки. Связанные с этим клинические последствия требуют принятия мер предосторожности во время биопсии грудины и акупунктуры, чтобы предотвратить фатальные осложнения от повреждения аорты или правого желудочка [14].

Прочие вопросы

Судебно-медицинский профиль грудины

Исследование скелетных останков для судебно-медицинских целей может включать исследование грудины. Часто судебно-медицинский патологоанатом или остеолог стремится установить судебно-медицинскую идентичность, которая в первую очередь включает этническую принадлежность, пол, возраст и рост человека по останкам скелета, подвергнутым исследованию. Оценка роста по грудине является относительно новой тенденцией исследований по сравнению с оценкой возраста и определением пола по грудине. Однако об определении этнической принадлежности по грудине опубликовано немного. Судебно-антропологические исследования зависят от популяции, и различные исследования по судебно-медицинской идентификации грудины проводятся в отношении конкретных групп населения во всем мире.

  • Определение пола по грудине

    • Остеометрические исследования, направленные на определение пола по грудине, проводились в разных популяциях.[19][20][21][22][23] Суммарная длина тела грудины и рукоятки грудины является единственным наиболее полезным метрическим параметром для определения пола грудины. Однако точность правильного определения пола грудины повышается при многофакторном анализе.[24]

  • Определение возраста по грудине

    • Время сращения или синостоза тела грудины с рукояткой грудины и мечевидным отростком варьирует до такой степени, что часто считается недостоверным для оценки возраста у взрослых. [25]

  • Оценка роста от грудины

    • Длина тела грудины и общая длина тела грудины и рукоятки грудины являются полезными предикторами роста. Однако стоит повторить, что соотношение роста с различной длиной грудины не лучше, чем соотношение роста с длиной длинных костей нижних и верхних конечностей. Уравнения / формулы регрессии для конкретной популяции и пола (внутри популяции) выводятся для оценки роста по грудине.]

Травмы грудины

  • Тупая травма грудины

    • Переломы грудины в основном коррелируют с травмами при торможении в результате дорожно-транспортных происшествий или тупой травмой передней части грудной клетки в результате физического насилия. Переломы грудины происходят либо изолированно, либо с другими сопутствующими травмами.[30] Физическое воздействие на грудную стенку является причиной большинства прямых переломов грудины с высоким риском повреждения внутренних органов или мягких тканей. [30]

    • В клинических условиях при подозрении на перелом грудины крайне важно убедиться, что структуры, лежащие в основе грудины (сердце и легкие), не повреждены. При визуализации переломы грудины видны на боковой рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии (КТ). Тем не менее, согласно существующему алгоритму лечения изолированных переломов грудины, электрокардиограмма (ЭКГ) должна быть выполнена для исключения каких-либо повреждений сердца. Если перелом со смещением, необходима повторная проводка.[31][32]

Судебно-медицинские последствия аспирации стернального костного мозга со смертельным исходом

Смертельный исход, связанный с хирургической процедурой, – это смерть в судебном порядке, требующая дальнейшего расследования. В таких случаях необходимо тщательное судебно-медицинское вскрытие. Существует отчет о судебно-медицинском вскрытии, в котором задокументирована смерть от кровоизлияния из-за ятрогенного проникающего повреждения грудной аорты, вторичного по отношению к процедуре аспирации костного мозга из грудины. [36] Следует рассмотреть возможность аспирации костного мозга грудины под ультразвуковым контролем, чтобы свести к минимуму риск неблагоприятных случаев фатального сердечно-сосудистого повреждения. [37] Необходимо соблюдать крайние меры предосторожности, чтобы избежать необоснованных обвинений в медицинской халатности.

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Рисунок

Грудина, яремная вырезка, рукоятка, угол грудины, тело, мечевидный отросток, ключичная вырезка, фасетки для прикрепления реберных хрящей 1-7. Предоставлена ​​иллюстрация Бекки Палмер

Рисунок

Анатомия грудины. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Carrier G, Fréchette E, Ugalde P, Deslauriers J. Корреляционная анатомия грудины и ребер, реберно-позвоночного угла, мышц грудной стенки и межреберных промежутков, выхода из грудной клетки. Клиника торакальной хирургии. 2007 ноябрь; 17 (4): 521-8. [PubMed: 18271166]

2.

Хуссейн А., Бернс Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2022 г. Анатомия, грудная клетка, стена. [PubMed: 30571035]

3.

J AR, GM, K M, PR. Закрытие расщелины над пульсирующим сердцем: неонатальная расщелина грудины. BMJ Case Rep. 2014 г., 04 июля 2014 г. [бесплатная статья PMC: PMC4091203] [PubMed: 25100810]

4.

Гупта М., Содхи Л., Сахни Д. Вариации побочного вклада в кровоснабжение грудины. Сур Радиол Анат. 2002 Декабрь; 24 (5): 265-70. [PubMed: 12497215]

5.

Бердайс Д., Зунд Г., Турина М.И., Генони М. Кровоснабжение грудины и его значение при заборе внутренней грудной артерии. Энн Торак Серг. 2006 г., июнь; 81 (6): 2155-9. [PubMed: 16731146]

6.

Кирум Г.Г., Мунаби И.Г., Кукириза Дж., Тумусииме Г., Канге М., Ибингира С. , Бувембо В. Анатомические вариации угла грудины и аномалии грудины взрослого человека из остеологического исследования Галлоуэя коллекция на факультете анатомии Университета Макерере. Фолиа Морфол (Варш). 2017;76(4):689-694. [PubMed: 28353306]

7.

Донли Э.Р., Холм М.Р., Лойд Дж.В. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 2 октября 2022 г. Анатомия, грудная клетка, движения стен. [PubMed: 30252279]

8.

Чой П.Дж., Иванага Дж., Таббс Р.С. Всесторонний обзор отверстий грудины и его клинического значения. Куреус. 2017 Декабрь 08;9(12):e1929. [Бесплатная статья PMC: PMC5805319] [PubMed: 29456905]

9.

Reser D, Caliskan E, Tolboom H, Guidotti A, Maisano F. Срединная стернотомия. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2015;2015 [PubMed: 26188337]

10.

Атес М.С., Дуван И., Онук Б.Е., Куртоглу М. Изолированная расщелина грудины у пациента с ишемической болезнью сердца. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2016 март;7(2):238-40. [PubMed: 26701621]

11.

Акастелло Э., Майлуф Р., Гарридо П., Барбоза Л.М., Передо А. Расщелина грудины: хирургическая возможность. J Pediatr Surg. 2003 г., февраль; 38 (2): 178–83. [В паблике: 12596098]

12.

Powar RS, Prabhu A, Prabhu M. Изолированная полная расщелина. Энн Торак Серг. 2012 ноябрь; 94 (5): 1733-5. [PubMed: 23098959]

13.

Hersh JH, Waterfill D, Rutledge J, Harrod MJ, O’Sheal SF, Verdi G, Martinez S, Weisskopf B. Ассоциация мальформации грудины/сосудистой дисплазии. Am J Med Genet. 1985 г., май; 21 (1): 177–86, 201–2. [PubMed: 4003442]

14.

Фокин А.А. Грудные дефекты: расщелина грудины и синдром Поланда. Клиника торакальной хирургии. 2010 ноябрь; 20 (4): 575-82. [В паблике: 20974442]

15.

Фокин А.А., Штойервальд Н.М., Аренс В.А., Аллен К.Е. Анатомические, гистологические и генетические особенности врожденных деформаций грудной клетки. Семин Торак Сердечно-сосудистый Хирург. Весна 2009 г .; 21 (1): 44–57. [PubMed: 19632563]

16.

Kwiecinski J. Pectus excavatum в мумиях из Древнего Египта. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016 декабря; 23 (6): 993-995. [PubMed: 27481681]

17.

Абид I, Ewais MM, Marranca J, Jaroszewski DE. Pectus Excavatum: обзор диагностики и текущих вариантов лечения. J Am остеопат доц. 2017 01 февраля; 117 (2): 106-113. [В паблике: 28134952]

18.

Коббен Дж.М., Оостра Р.Дж., ван Дейк Ф.С. Воронкообразная и килевидная грудная клетка. Евр Дж Мед Жене. 2014 авг; 57 (8): 414-7. [PubMed: 24821303]

19.

Рамадан С.У., Туркмен Н., Долгун Н.А., Гёкхарман Д., Менезес Р.Г., Качар М., Кошар У. Определение пола по измерениям грудины и четвертого ребра с помощью мультиспиральной компьютерной томографии грудь. Междунар. криминалистики. 2010 15 апр;197(1-3):120.e1-5. [PubMed: 20083365]

20.

Хуннарги С.А., Менезес Р.Г., Канчан Т., Лобо С.В., Бину В.С., Уйсал С., Кумар Х.Р., Барал П., Херекар Н.Г., Гарг Р.К. Половой диморфизм грудины человека у населения Махараштры в Индии: морфометрический анализ. Leg Med (Токио). 2008 Январь; 10 (1): 6-10. [PubMed: 17698393]

21.

Хуннарги С.А., Менезес Р.Г., Канчан Т., Лобо С.В., Уйсал С., Херекар Н.Г., Кришан К., Гарг Р.К. Грудинный индекс: является ли он надежным индикатором пола среди махараштрийцев в Индии? J Судебно-медицинская экспертиза ног. 2009 г.16 февраля (2): 56-8. [PubMed: 19134997]

22.

Bongiovanni R, Spradley MK. Оценка пола скелета человека на основе показателей грудины. Междунар. криминалистики. 2012 10 июня; 219(1-3):290.e1-7. [PubMed: 22209293]

23.

Гарсия-Парра П., Перес Фернандес А., Джороевич М., Ботелла М., Алеман И. Половой диморфизм грудины человека у современного испанского населения. Междунар. криминалистики. 2014 ноябрь;244:313.e1-9. [PubMed: 25102779]

24.

Джит И., Джинган В., Кулкарни М. Определение пола грудины человека. Am J Phys Антропол. 1980 авг; 53 (2): 217-24. [PubMed: 7416254]

25.

Bacci N, Nchabeleng EK, Billings BK. Судебно-медицинская оценка возраста на момент смерти по грудине чернокожего населения Южной Африки. Междунар. криминалистики. 2018 янв;282:233.e1-233.e7. [PubMed: 29195663]

26.

Менезес Р.Г., Канчан Т., Кумар Г.П., Рао П.П., Лобо С.В., Уйсал С., Кришан К., Калтур С.Г., Нагеш К.Р., Шеттигар С. Оценка роста по длине грудина у мужчин Южной Индии: предварительное исследование. J Судебно-медицинская экспертиза ног. 2009 г.Ноябрь; 16 (8): 441-3. [PubMed: 19782312]

27.

Менезес Р.Г., Нагеш К.Р., Монтейро Ф.Н., Кумар Г.П., Канчан Т., Уйсал С., Рао П.П., Растоги П., Лобо С.В., Калтур С.Г. Оценка роста по длине грудины южноиндийских женщин. J Судебно-медицинская экспертиза ног. 2011 авг; 18 (6): 242-5. [PubMed: 21771553]

28.

Macaluso PJ, Lucena J. Оценка роста по рентгенографической длине грудины у современного испанского населения. Международная юридическая медицина. 2014 г., сен; 128 (5): 845–51. [В паблике: 24526040]

29.

Маринью Л., Алмейда Д., Сантос А., Кардосо Х.Ф. Является ли длина грудины надежной для оценки роста взрослого человека? Пилотное исследование с использованием свежей грудины и испытание двух методов с использованием сухой грудины. Междунар. криминалистики. 2012 10 июля; 220(1-3):292.e1-4. [PubMed: 22421326]

30.

Khoriati AA, Rajakulasingam R, Shah R. Переломы грудины и их лечение. J Экстренный травматический шок. 2013 апр;6(2):113-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3665058] [PubMed: 23723620]

31.

Schulz-Drost S, Oppel P, Grupp S, Schmitt S, Carbon RT, Mauerer A, Hennig FF, Buder T. Хирургическая фиксация переломов грудины: предоперационное планирование и безопасная хирургическая техника с использованием закрытого титана плиты и сверление с ограничением по глубине. J Vis Exp. 2015 05 января;(95):e52124. [Бесплатная статья PMC: PMC4354502] [PubMed: 25590989]

32.

Гуська С., Пилав И., Мусанович С. Клиническое значение изолированного перелома грудины. Мед Арх. 2010;64(1):17-21. [В паблике: 20422818]

33.

Рам П., Менезес Р.Г., Сиринваравонг Н., Луис С.А., Хуссейн С.А., Мададин М., Ласрадо С., Эйгер Г. Разбивая сердце – обзор травм, связанных с СЛР. Am J Emerg Med. 2018 май; 36(5):838-842. [PubMed: 29310980]

34.

Хоук Р.С., Чемберлен Д. Скелетные травмы грудной клетки, вторичные по отношению к сердечно-легочной реанимации. Реанимация. 2004 декабрь; 63 (3): 327-38. [PubMed: 15582769]

35.

Senthilkumaran S, Menezes RG, Jayaraman S, Thirumalaikolundusubramanian P. Перелом грудины после кардиоверсии: время исследовать. Am J Emerg Med. 2013 Октябрь; 31 (10): 1532-3. [В паблике: 23954362]

36.

Миленко Б., Слободан С.