Анатомия широчайшая мышца спины: Мышцы спины

Анатомия стретчинга в картинках: упражнения для мышц корпуса

20 декабря 2016

Спорт и фитнес

Лайфхакер продолжает переводить для вас иллюстрированную подборку упражнений для растяжки от Вики Тимон (Vicky Timón), эксперта по йоге и автора книги Encyclopedia of Pilates Exercises, и Джеймса Килгаллона (James Kilgallon), создателя программы Mazlo’s Body Maintenance.

Растяжка брюшного пресса с упором на предплечья

Какие мышцы растягиваем: прямую брюшную мышцу.

Выполнение. Лягте на живот и приподнимите грудной отдел, опираясь на локти. Во время выполнения этого упражнения вы должны почувствовать лёгкое натяжение в области брюшного пресса.

Комментарий. Прямая брюшная мышца живота обычно не требует большого количества растяжки, так что выполнять это упражнение несколько раз в неделю после тренировки на пресс будет вполне достаточно.

Растяжка мышц брюшного пресса стоя

Какие мышцы растягиваем: прямую брюшную мышцу.

Выполнение. Встаньте спиной к любой опоре, ступни упираются в пол у основания. Поднимите руки над головой, обхватите опору и, не отрывая ступней от пола, немного прогнитесь вперёд.

Комментарий. Это упражнение аккуратно и качественно растягивает не только группу абдоминальных мышц, но и другие, не менее важные: широчайшие мышцы спины и трицепсы. Во время выполнения растяжки помните, что тело должно быть расслабленным.

Растяжка боков в положении лёжа

Какие мышцы растягиваем: косые мышцы живота, широчайшие мышцы спины, квадратные поясничные мышцы.

Выполнение. Лягте на спину так, чтобы один бок прижимался к стене или любой другой опоре, и вытяните руки за голову. Затем начинайте тянуть верхнюю часть тела в противоположную сторону. При этом ноги и бёдра не должны отрываться от стены.

Комментарий. Заведение рук за голову включает в работу широчайшие мышцы спины и большие круглые мышцы. Они тянут руку назад и вниз, приводя её к туловищу (аддукция), а также вращают внутрь (пронация). Если руки останутся вытянутыми вдоль туловища, растягиваться будут только брюшные мышцы.

Боковая растяжка в паре

Какие мышцы растягиваем: косые мышцы живота, широчайшие мышцы спины, квадратные поясничные мышцы.

Выполнение. Встаньте с партнёром боком друг к другу на расстоянии примерно одного шага, ноги вместе. Обхватите друг друга за предплечья с внутренней стороны, руки с внешних сторон поднимите и сцепитесь ладонями, образуя арку. Из этого положения аккуратно прогнитесь в направлении от партнёра, растягивая внешнюю сторону тела. Ноги при этом не должны отрываться от пола или менять позицию.

Комментарий. Желательно, чтобы вы не сильно отличались друг от друга по росту и весу, иначе упражнение будет не очень удобным и эффективным. Основная цель — растянуть всю боковую поверхность, включая ягодичные мышцы, косые мышцы живота и широчайшие мышцы спины.

«Кошка»

Какие мышцы растягиваем: прямую мышцу живота, группу распрямляющих мышц спины.

Выполнение. Встаньте на четвереньки, упор на выпрямленные руки и колени. Втяните живот так, чтобы спина выгнулась дугой вверх. В этой позиции расслабьтесь и надавите туловищем вниз, создавая обратный прогиб в позвоночнике. Затем сделайте глубокий вдох, растяните живот и на медленном выдохе напрягите абдоминальные мышцы.

Комментарий. Это упражнение положительно влияет на подвижность позвоночника и окружающих его мелких мышц. Также стоит обратить внимание на важность растягивания позвоночного столба, особенно в области поясницы.

«Лодочка»

Какие мышцы растягиваем: средние и большие ягодичные мышцы, подвздошно-рёберные мышцы.

Выполнение. Лягте на спину, согните ноги в коленях и притяните их как можно выше (практически к подбородку), обхватив руками. Позвоночник должен образовывать небольшую дугу, при этом в шейном отделе не должно возникать ощущения дискомфорта. Расслабьтесь и задержитесь в этой позиции.

Комментарий. Это упражнение делает ваш позвоночник и окружающие его мышцы более подвижными и убирает зажимы. Особенно полезно для поясничного отдела.

Скручивания позвоночника при помощи партнёра

Какие мышцы растягиваем: косые мышцы живота.

Выполнение. Сядьте на плоскую скамейку, спина прямая, бодибар (или планка) лежит на плечах, вы держитесь за него с обоих концов (руки как можно шире). Партнёр становится позади вас, берётся за бодибар в тех же местах, где находятся ваши руки, и аккуратно разворачивает вас в сторону до тех пор, пока вы не почувствуете натяжение в косых мышцах живота. Затем возвращаетесь в исходное положение, делаете вдох-выдох и повторяете скручивание, но уже в другую сторону.

Комментарий. Из-за напряжения, возникающего в мышцах-вращателях, это упражнение не может быть выполнено правильно без посторонней помощи. Для получения наибольшего эффекта вы должны расслабиться в области брюшных мышц и выдохнуть на повороте в сторону.

Для самостоятельного выполнения такой растяжки заведите руки за голову и самостоятельно покрутитесь из стороны в сторону. Это можно делать даже сидя за рабочим столом.

Боковая растяжка на полу

Какие мышцы растягиваем: косые мышцы живота, широчайшие мышцы спины, квадратные поясничные мышцы.

Выполнение. Сидя на пятках, отведите одну ногу в сторону. В этом положении начинайте вытягивать одноимённую руку вверх и в сторону до тех пор, пока не почувствуете натяжение в боковых мышцах. Вторая рука упирается в пол.

Комментарий. Во время этой растяжки вы должны почувствовать натяжение во всей боковой части корпуса. Если вы ничего не чувствуете, попробуйте ещё дальше отвести ногу в сторону и сильнее вытянуть руку, таким образом увеличивая образовавшуюся дугу.

Растяжка лёжа на спине с поддержкой под поясницей

Какие мышцы растягиваем: прямые мышцы живота, косые мышцы живота (крупные и мелкие), поперечные брюшные мышцы, широчайшие мышцы спины.

Выполнение. Положите на пол мягкий мат, коврик или большое полотенце, скрученное в небольшой валик, и лягте на него спиной так, чтобы валик оказался как раз под поясничным отделом. Затем вытяните руки за голову и постарайтесь растянуться как можно сильнее.

Комментарий. Это очень хорошее упражнение для тех, кто страдает от болей в позвоночнике, вызванных проблемами с осанкой. Единственная мера предосторожности в этом упражнении — необходимо правильно выбрать валик. Если он слишком жёсткий и высокий, прогиб в пояснице может получиться слишком сильным. Из-за этого вы можете почувствовать боль и упражнение уже не будет таким эффективным.

Второй вариант выполнения этого упражнения — без валика. В этом случае поясница должна быть плотно прижата к полу, а остальное тело — расслаблено. Для этого согните ноги в коленях и расположите ступни недалеко от таза. Пробуйте, пока не найдёте комфортное положение, в котором вы сможете расслабиться и поясница будет прижата к полу.

Другие части иллюстрированного руководства по стретчингу вы найдёте здесь:

• Анатомия стретчинга в картинках: упражнения для всего тела →
• Анатомия стретчинга в картинках: упражнения для рук и ног →

Глава 4. ЛОСКУТ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ — Травмаорто

Историческая справка и область применения

Впервые мышечно-кожный лоскут, которым был именно лоскут широчайшей мышцы спины, был описан в 1896 году Tansini [253]. В 1912 году D’Este  использовал его для замещения мягкотканого дефекта после  радикальной мастэктомии [56]. Несмотря на то, что лоскут прекрасно подходит для реконструкции стенок грудной клетки, он не был популярен до 1970-х годов, когда появились многочисленные публикации, в которых авторы подтвердили ранее описанные, но незаслуженно забытые преимущества лоскута. Кроме этого, авторами была расширена область применения  лоскута для реконструкции дефектов в области плечевого сустава и верхней конечности [26, 27, 164, 170, 174, 178, 188, 237]. Впервые несвободный лоскут широчайшей мышцы спины для замещения дефектов головы и шеи был применен Quillen в 1978 году [194], а свободную васкуляризированную транспозицию лоскута впервые выполнил Watson в 1979 году [276]. В дальнейшем многие авторы стали так же использовать лоскут широчайшей мышцы спины для замещения дефектов в области головы и шеи [97, 166, 167, 199, 200, 232, 276]. В этих работах хирурги указывали на чрезвычайно широкие возможности применения этого лоскута, что во многом определялось его большими размерами, позволяющими получить разнообразную форму и длинной сосудистой ножкой большого калибра, облегчающей выполнение микрососудистого анастомоза [181, 199, 200, 204]. Стоит отметить и такую область применения лоскута широчайшей мышцы спины, как реконструкция дефектов полости рта: используется лоскут с двумя кожными поверхностями, который можно получить при дупликации, основанной на наличии поперечной и вертикальной ветвей торакодорзальной артерии [13, 102, 159, 181]. Включение в состав лоскута ребра позволяет использовать его для реконструкции нижней челюсти и других областей лицевого скелета. [108, 153, 158]. Достаточно широко лоскут применяется для мягкотканой реконструкции лобной, височной, теменной и затылочной областей. Для этих целей лоскут компонуют только мышечной частью и выполняют аутодермопластику расщепленным кожным трансплантатом [87, 181, 204, 247], или применяют мышечно-фасциальную компоновку для реконструкции дефектов в области основания черепа [202].

Моторная реиннервация мышцы была описана Harii – торакодорзальный нерв был сшит с лицевым нервом у пациента с дефектом мягких тканей лица [98].  При замещении языка выполнялся анастомоз с подъязычным нервом [110, 200]. После деэпителизации, позволяющей получить мышечно-подкожную компоновку лоскута, он может быть применен для контурной реконструкции в области головы и шеи [65, 181, 200]. Помимо этого, свободный лоскут широчайшей мышцы спины  широко применяется для реконструкции молочной железы [26, 47, 132], стенок грудной клетки и подмышечной области [8, 164, 170], области плечевого сустава и верхней конечности [143, 152], при диафрагмальной герниопластике [18] или других внутригрудных дефектах [41, 43, 231]. Более того, лоскут широчайшей мышцы спины применяют для замещения дефектов нижних конечностей [26, 57], крестцовой области [215], а так же для лечения остеомиелита различных локализаций [5, 106].

Анатомия

M. latissimus dorsi является плоской, веретенообразной мышцей, начинающейся грудопоясничной фасцией от остистых отростков нижних шести грудных позвонков, всех поясничных позвонков, от крестцового отдела позвоночника и от задней трети гребня подвздошной кости. Она прикрепляется к плечевой кости между круглой и грудной мышцами. Вместе с большой круглой мышцей образует заднюю стенку подмышечной впадины.  Главным питающим сосудом является торакодорзальная артерия, которая, как и артерия, огибающая лопатку, начинается от подлопаточной артерии. Сосудистая ножка идет по латеральной стенке грудной клетки под широчайшую мышцу спины, отдавая постоянную ветвь к передней зубчатой мышце. Эта ветвь сама может служить сосудистой ножкой в тех случаях, когда торакодорзальная артерия повреждается в ходе экстирпации подмышечных лимфатических сосудов и узлов [15, 72, 264]. Длина внемышечной части сосуда варьирует от 6 до 16 см, и в среднем составляет 9 см [15]. Кроме ранее упоминавшейся ветви к передней зубчатой мышце, по ходу внемышечной части артерии имеется еще одна  постоянная ветвь к нижнему углу лопатки, отходящая тотчас проксимальнее ветви к зубчатой мышце [49]. Эта ветвь проходит в фасциальном пространстве между зубчатой, подлопаточной и большой круглой мышцами к лопатке.  Таким образом, может быть получен хорошо кровоснабжаемый костный лоскут, состоящий из угла лопатки. Длина его сосудистой ножки в среднем составляет 15 см [226]. Помимо этого, имеются более мелкие ветви к круглой и подлопаточной мышцам.

Нейрососудистые ворота – то место, где ножка входит в мышцу. Они находятся в 1,5-3 см от передне-латерального края мышцы. В месте отхождения от подлопаточной артерии торакодорзальная артерия имеет диаметр 1,5–4 мм, а вена (после слияния двух конкомитантных вен) – 3-5 мм [15]. В то время как торакодорзальная артерия питает  главным образом проксимальную и 2/3 латеральной части мышцы, дистальная часть мышцы кровоснабжается перфорантными ветвями межреберных артерий [15]. Таким образом, при заборе дистальной и медиальной частей широчайшей мышцы спины их кровоснабжение несколько скомпрометировано.

Внутримышечный ход торакодорзальной артерии, сопровождаемый торакодорзальным нервом, был детальной изучен Tobin и соавторами [264] и Bartlett и соавторами [15]. По их данным, непосредственно после нейрососудистых ворот торакодорзальная артерия разделяется на вертикальную ветвь, которая идет параллельно переднему краю мышцы, и поперечную ветвь, которая идет параллельно проксимальному краю мышцы. Такое деление наблюдалось в 94,5% [264] и в 86% [15] случаев. Относительное постоянство анатомии позволяет забирать лоскут, состоящий из двух раздельных мышечно-кожных иннервируемых частей. Инъекции акрила в сосудистое русло позволили определить наличие множества дополнительных вторичных ветвей от поперечной и вертикальной ветвей, формирующих плотную анастомозную сеть [208, 209].

Эта сеть позволяет уменьшить толщину лоскута путем удаления поверхностного слоя мышцы без ущерба кровоснабжению [33, 210]. Хотя кожные подушки могут быть включены в лоскут практически в любой его части, их кровоснабжение становится критичным при локализации подушек в каудальной и медиальной частях мышцы —  там, где имеется скудное количество перфорантных сосудов. Наибольшая плотность мышечно-кожных сосудов, и, следовательно, наиболее благоприятная область включения кожной части, лежит параллельно переднему и краниальному краям мышцы [15, 264]. Тем не менее, расширенная кожная часть над дистальной частью мышцы длиной до 10 см может быть получена за счет умеренно полнокровных мышечно-кожных перфорантных сосудов из проксимальной мышечно-кожной порции лоскута [102]. Большие по площади участки кожи могут быть включены в лоскут вдоль переднего края мышцы с забором узкой части мышцы, содержащей сосудистую ножку [153]. С анатомической точки зрения площадь кожной части может достигать 30*40 см [211], однако трудности, возникающие при закрытии донорского места, значительно ограничивают этот размер. В большинстве случаев предпочтительно забирать кожную часть шириной не более 10 см, однако эта цифра не является абсолютной и константной, а определяется контурными особенностями пациента [202]. Помимо кровоснабжения широчайшей мышцы спины и кожи торакодорзальная артерия питает угол лопатки, что было доказано Coleman и Sultan [49]. По их данным артерия к углу лопатки отходит от торакодорзальной артерии тотчас проксимальнее зубчатой ветви (58%) или непосредственно от зубчатой ветви (42%), позволяя выполнять костно-мышечный забор лоскута. Это может быть чрезвычайно полезным при реконструкции передних дефектов нижней челюсти путем горизонтальной ориентации костной части для замещения интерфораминального сегмента [125].

Имеется несколько случаев вариантной анатомии сосудов, описанных в литературе, но ни один из них не исключает возможности забора васкуляризированного лоскута. В то время как подлопаточная артерия и вена идут рядом друг с другом от подмышечных сосудов у большинства пациентов, в редких случаях подлопаточная артерия идет на расстоянии до 4 см от вены. Более того, торакодорзальная артерия может отходить непосредственно от подмышечной артерии [15]. Satoh и соавторы описали редкий случай кровоснабжения широчайшей мышцы спины – торакодорзальная артерия была рудиментарной, а питание осуществлялось за счет многочисленных перфузных ветвей артерии, идущей к углу лопатки [219].

Преимущества и недостатки

Немногочисленные недостатки этого лоскута практически полностью нивелируются его преимуществами: постоянством анатомии, высокой плотностью мышечно-кожных перфорантов, длинной сосудистой ножкой большого калибра и относительной легкостью забора трансплантата. Эти преимущества определили заслуженную популярность лоскута среди хирургов для реконструкции дефектов разнообразных локализаций. В норме морбидность донорского места невелика, но она может быть значительной в случаях радикального забора с диссекцией в области шеи и симультанным пересечением добавочного нерва. В этих условиях может быть получена нестабильность плечевого сустава [273]. Хотя многие хирурги не упоминают о нарушении функции верхней конечности у большинства пациентов, занятия некоторыми видами спорта могут быть затруднительными [132, 138, 202].

Несмотря на то, что Laitung и Peck получили хорошую функциональную компенсацию широчайшей мышцы спины другими мышцами, позволившую пациентам активно заниматься спортом [141], Russel и соавторы отметили снижение силы всех мышц донорской области [211]. Наиболее значимым недостатком лоскута широчайшей мышцы спины являются значительные  трудности при симультанном заборе и резекции опухоли в области головы и шеи [9, 187]. При положении пациента на боку для забора лоскута нужно помнить о возможности позиционного повреждения контрлатерального плечевого сплетения [167, 300], лучевого нерва [195], перманентной потере чувствительности [16] или нарушения моторной функции верхней конечности [148]. Если донорское место закрывается расщепленным кожным трансплантатом, то в большинстве случаев эстетический результат неудовлетворителен. Следовательно, не рекомендуется взятие кожной части шириной более 10 см, что позволит закрыть донорское место без аутодермопластики [153, 187]. Несмотря на плоскую форму мышцы, иногда лоскут является слишком толстым для реконструкции малых и средних дефектов стенок полости рта, что усугубляется наличием достаточно толстой прослойки жира между мышцей и кожей у многих пациентов. При выполнении контурной пластики лица атрофия лоскута может привести к вторичным неудовлетворительным эстетическим результатам за счет потери его объема [202].

Забор лоскута

Положение пациента

Пациент лежит на боку с подушкой между контрлатеральным плечом и шеей с целью предотвращения импинджемента плечевого сплетения ключицей.  Ипсилатеральная рука включается в операционное поле для обеспечения возможности движений и обрабатывается наравне с латеральной стенкой грудной клетки, плечом, подмышечной впадиной и спиной. Если пациент лежит на животе, что также допустимо, после взятия лоскута перед поворотом на спину необходимо повторно обработать и перестелить операционное поле.

Дизайн лоскута

Несмотря на то, что с позиции анатомии кожная подушка может иметь разнообразную форму и площадь над 2/3 проксимальной части мышцы, в стандартных ситуациях строго рекомендуется ограничивать кожную часть передней частью мышцы. Передний край кожной части не должен распространяться за переднюю границу мышцы, а общая ширина кожной части не должна превышать 10 см с целью возможности первичного закрытия донорского места. При выделении сосудистой ножки выполняется линейный разрез от проксимального полюса лоскута к подмышечной впадине. Правильная локализация кожной части контролируется пальпацией переднего края ШМС, которая образует заднюю подмышечную борозду.

Ввиду постоянства анатомии сосудистой ножки и большого числа перфорантных сосудов не требуется выполнения специальных ангиографических предоперационных исследований за исключением случаев, когда пациент переносил хирургические вмешательства в донорской области (как правило, это лимфаденоэктомии, которые могут приводить к повреждению торакодорзальной артерии).

Этапы забора лоскута

Шаг 1. Начальный разрез выполняется вдоль переднего края кожной подушки и продолжается к подмышечной впадине от верхнего полюса лоскута. Подкожножировая клетчатка, количество которой может быть различным, рассекается перпендикулярно до достижения мышечных волокон. Передний край широчайшей мышцы спины обнажается путем диссекции жировой ткани от передней зубчатой мышцы и ретракции жировой прослойки кпереди. Отделение подкожножировой клетчатки, лежащей под кожной подушкой, от широчайшей мышцы спины не обязательно.

Шаг 2. После того, как хирург четко определит передний край широчайшей мышцы спины, приступают к дальнейшей ретракции кожи и подкожножировой клетчатки в переднем направлении, обнаруживая при этом ветвь торакодорзальной артерии, идущую к зубчатой мышце. Этот крупный сосуд является первой видимой ветвью торакодорзальной артерии. Зубчатая ветвь прослеживается в проксимальном направлении до места отхождения от торакодорзальной артерии – сосудистой ножки. Помимо этого, торакодорзальная артерия достаточно легко может быть обнаружена пальпаторным путем под проксимальным краем мышцы.

Шаг 3. Передний край мышцы приподнимают и оттягивают, что позволяет выполнить диссекцию сосудистой ножки. Зубчатую ветвь торакодорзальной артерии сохраняют до окончания забора лоскута. Приступают к выделению сосудистой ножки в проксимальном направлении. Вторую ветвь торакодорзальной артерии, идущую к углу лопатки, обнаруживают напротив зубчатой ветви. В зависимости от необходимой длины сосудистой ножки ее выделяют вплоть до артерии, огибающей лопатку. При диссекции в каудальном направлении обнаруживают нейрососудистые ворота, которые находятся в 2-4 см дистальнее отхождения зубчатой ветви на поверхности мышцы, обращенной к грудной клетке. В этом месте вена локализована латеральнее артерии, а моторный нерв идет между сосудами.

Шаг 4. Ножку берут на держалку ниже отхождения зубчатой ветви и ветви к углу лопатки, после чего продолжают отделение ШМС путем тупой диссекции по ее вентральной поверхности. Необходим тщательный гемостаз, особенно в дистальной и медиальной частях, где имеются перфорантные ветви межреберных артерий, дополнительно кровоснабжающие широчайшую мышцу спины. 

Шаг 5. Кожную подушку необходимой формы и размера выкраивают скальпелем до мышечной фасции. После этого приподнимают мышцу и выполняют пересечение мышечных волокон от нижнего полюса лоскута. Передняя граница кожной подушки соответствует переднему краю мышцы, следовательно, нет необходимости в пересечении мышечных волокон по передней границе лоскута.

Шаг 6.  Теперь задняя часть широчайшей мышцы спины может быть легко приподнята крючками, и сама мышца может быть отсоединена от передней зубчатой мышцы, с которой она соединена соединительной тканью и жиром.

Шаг 7. В соответствии с формой кожной подушки мышца отсекается по задней периферии. Ножку слегка вытягивают для того чтобы контролировать нейрососудистые ворота на краниальном полюсе лоскута.

Шаг 8.  Широчайшая мышца спины полностью выделена в краниальном направлении до нейрососудистых ворот. При этом мы получаем участок мышцы, начинающийся между краниальным полюсом кожной подушки и нейрососудистыми воротами, который содержит вертикальную внутримышечную ветвь торакодорзальной артерии. Горизонтальная (поперечная) внутримышечная ветвь торакодорзальной артерии пересекается на уровне верхнего полюса лоскута сразу после бифуркации. Для того чтобы быть уверенным в сохранности вертикальной ветви, которая идет в 1,5-3 см от переднего края, необходимо выкраивать мышечную часть шириной не менее 4-5 см.

Шаг 9.  На последнем этапе отсекают ветви торакодорзальной артерии к углу лопатки и к передней зубчатой мышце. Теперь лоскут готов к трансплантации. Благодаря большому диаметру отделение артерии, вены и нерва ножки не составляет значительного труда. Торакодорзальный нерв может быть использован для реиннервации. Перфузия лоскута сохраняется до тех пор, пока не будут подготовлены к анастомозированию реципиентные сосуды. После гемостаза налаживают аспирационное дренирование донорского места и выполняют закрытие раны.

Комментарии.

Шаг 1. Определение переднего края мышцы может быть затруднено у тучных пациентов. Для более точной локализации можно провести линию между задней стенкой подмышечной впадины и серединой гребня подвздошной кости. У худых пациентов край мышцы легко пальпируется и может быть отмечен в ходе предоперационного планирования при активном отведении верхней конечности пациентом. Совет: Сначала обнажайте передний край мышцы, который определит переднюю границу лоскута в целом и кожной подушки в частности, которая не должна выходить за пределы мышцы кпереди. Сразу оценивайте возможность мобилизации соседней кожи для того чтобы закрыть донорское место первично.

Шаг 2. Достаточно часто ошибочно за торакодорзальную артерию принимают ее ветвь к зубчатой мышце. Нельзя пересекать ее до тех пор, пока торакодорзальная артерия не будет четко определена. В ряде случаев ветвь к зубчатой мышце может быть использована в качестве сосудистой ножки при пересечении торакодорзальной артерии перед отхождением этой ветви. 

Шаг 3.  Проксимальная диссекция сосудистой ножки облегчается, если кожный разрез продлен до подмышечной впадины. На уровне сосудов, огибающих лопатку, длина торакодорзальной артерии до ворот составляет минимум 7 см.

Шаг 5. Для того чтобы сохранить перфорантные сосуды, которые могут быть разорваны при движениях лоскута в ходе его выделения, целесообразно подшить несколькими узловыми швами кожную подушку к мышце.

Шаг 7. Если мышечная часть лоскута слишком узкая, велика вероятность пропустить вертикальную внутримышечную ветвь. Совет: взятие лоскута значительно облегчается и является более предпочтительным, если ширина кожной и мышечной частей примерно равны.

Шаг 8. Необходимо четко визуализировать ворота перед тем как отсечь верхний полюс лоскута.

Шаг 9.  Ранее наложенные узловые швы, фиксирующие кожную подушку к мышце для защиты перфорантных сосудов от разрыва, снимают только после окончательной фиксации лоскута в реципиентном ложе. Если сосудистая ножка не выделялась до уровня подлопаточной артерии и вены, для анастомоза необходимо использовать большую из двух конкомитантных вен.

Широчайшие мышцы спины | Энциклопедия | Анатомия.приложение | Изучите анатомию

широчайшая мышца спины (лат. musculus latissimus dorsi ), также известная как «широчайшие мышцы спины», представляет собой большую и плоскую мышцу треугольной формы, которая проходит через нижние задние части туловища от подвздошной кости, грудных позвонков, ребра и лопатки, чтобы достичь плечевой кости. В основном он обеспечивает движения в плечевом суставе. Это самая широкая мышца человеческого тела. Вместе с поднимающей лопатку, трапециевидной и ромбовидной мышцами широчайшая мышца спины относится к группе поверхностных мышц спины.

Являясь самой поверхностной мышцей нижней части спины, она охватывает почти все мышцы спины, кроме трапециевидной, расположенной над ней. Помимо движений руки, широчайшая мышца спины также может двигать туловищем и функционирует как вспомогательная дыхательная мышца. Вместе с большой круглой мышцей эта мышца образует заднюю подмышечную складку в подмышечной впадине, где она легко прощупывается.

007

Мышца помогает в принужденном истечении и глубоком вдохновении

Широчайшая мышца спины
Начало	Vertebral part — spinous processes of T7 — ​​T12 thoracic vertebrae, thoracolumbar fascia Iliac part — posterior aspect of iliac crest Costal part — ribs 9 -12 Scapular part — нижний угол лопатки
Прикрепление	Межбугорковая борозда плечевой кости
Действие
Иннервация	Торакодорсальный нерв (C6 — C8)
Кристовый поперечный поставка
. , первые три поясничные артерии

Место отхождения

В зависимости от места отхождения широчайшую мышцу спины можно разделить на четыре соответствующие части — позвоночную, подвздошную, реберную и лопаточную. Волокна широчайших мышц спины возникают из нескольких структур, и каждая мышечная часть имеет различное происхождение, описанное ниже:

• Позвоночная часть начинается от остистых отростков седьмого-двенадцатого грудных позвонков (Th7–Th22) и грудопоясничной фасции.
• Подвздошная часть начинается от задней поверхности гребня подвздошной кости.
• Реберная часть обычно начинается от нижних четырех ребер (9-12).
• Наконец, лопаточная часть начинается от нижнего угла лопатки.

Прикрепление

Все волокна широчайшей мышцы спины сливаются в направлении проксимального конца плечевой кости и через сухожильный вкладыш в межбугорковую борозду плечевой кости. Мышца прикрепляется к плечевой кости между большой грудной и большой круглой мышцами.

Действие

Основные функции широчайшей мышцы спины включают внутреннее вращение, приведение и разгибание руки в плечевом суставе. Когда плечевая кость зафиксирована у лопатки, она способствует оттягиванию плечевого пояса назад, а также может участвовать в движениях туловища.

Иногда ее также называют альпинистской, плавательной, гребной и лыжной мышцей, поскольку она обеспечивает движения, используемые в упомянутых видах деятельности. Вместе с другими мышечными сокращениями он может поднимать туловище (необходимо при лазании) или двигать его вперед (полезно при беге на лыжах).

Помимо всех перечисленных функций, широчайшая мышца спины также является одной из вспомогательных дыхательных мышц. Двусторонние сокращения мышц сдавливают грудную клетку. Поэтому он помогает при форсированном выдохе и глубоком вдохе.

Иннервация

Широчайшая мышца спины иннервируется торакодорсальным нервом (С6 — С8) — ветвью плечевого сплетения.

Кровоснабжение

Широчайшая мышца спины в основном получает артериальное кровоснабжение из торакодорсальной артерии, являющейся продолжением подлопаточной артерии. Кроме того, он кровоснабжается дорсальными перфорирующими ветвями девятой-одиннадцатой задних межреберных артерий и трех верхних поясничных артерий. Задние межреберные артерии отходят от грудной аорты, а поясничные артерии являются ветвями брюшной аорты.

Лоскут широчайшей мышцы спины

Лоскут широчайшей мышцы спины

Анатомические соображения

До 15 сантиметров.

Широчайшая мышца спины — самая крупная мышца тела, размером до 20 на 40 сантиметров, позволяющая перекрывать очень большие раны. Несмотря на ее размер, удаление мышцы не приводит к значительному функциональному дефициту донора. Это самый большой лоскут, который можно собрать на одном предикуле, и его даже можно комбинировать с зубчатыми, лопаточными или паралопаточными лоскутами для создания комплекса лоскутов, который может покрывать массивные раны. У нормальной популяции мышца довольно тонкая (менее 1 сантиметра в толщину), что позволяет легко натягивать ее на неровные поверхности. С прямой мышцей и радиальным лоскутом предплечья он представляет собой один из рабочих лоскутов в реконструктивной микрохирургии. При реиннервации с помощью торакодорзального нерва широчайшая мышца может использоваться как функциональная мышца.

Анатомия

Мышца берет начало на гребне подвздошной кости внизу и на грудопоясничной фасции сзади около средней линии. Он вставляется в плечевую кость, где действует как аддуктор плечевой кости и внутренний ротатор. Задняя подмышечная складка состоит из самой верхней части мышцы, которая начинает сужаться до того, как образует прикрепляющее сухожилие. Иннервация осуществляется через грудо-спинной нерв, ветвь заднего канатика плечевого сплетения. Поражения C-7 влияют на функцию широчайших мышц. Нерв тесно сопровождает торакодорсальную артерию.

Анатомическая фигура 1

Широчайшая мышца кровоснабжается грудо-дорсальной артерией и ветвью подлопаточной артерии. Нерв, торакодорсальный и вена сопровождают артерию.

Кровоснабжение широчайшей мышцы осуществляется через подлопаточную артерию, ветвь подмышечной артерии.

Подлопаточная мышца отдает ветвь, огибающую лопатку, кзади, а затем отдает зубчатую ветвь, прежде чем она войдет в вещество мышцы на ее нижней поверхности.

На подлопаточной системе можно получить ножку длиной от 5 до 15 сантиметров. Артерию обычно сопровождает одна коммитирующая вена. Доступ к ножке можно получить непосредственно, отделив широчайшую мышцу от подмышечной впадины, или ее можно найти, проследив нижнюю поверхность мышцы дистально-проксимально. Поскольку артерия делится в мышечном веществе, мышцу можно расщепить в продольном направлении, чтобы сформировать двудольный или двухязычный лоскут. Верхнюю часть мышцы можно взять на поперечной внутримышечной ветви торакодорсальных сосудов: этот лоскут называется частичным верхним лоскутом широчайшей мышцы.

Подлопаточная артерия может иметь размер от 2 до 5 миллиметров, а грудо-дорзальная артерия — от 1 до 3 миллиметров. Коммитирующие вены обычно немного крупнее.

Мышца также снабжается перфорантами от грудных межреберных и поясничных артерий, что позволяет использовать ее в качестве лоскута на ножке, который может выровнять задние дефекты. Эти сосуды довольно маленькие с короткими поводками и обычно не используются для микрохирургической реконструкции.

Операционная процедура

Пациента укладывают в положение лежа на боку на погремушке, а подмышечный валик помещают в зависимую подмышечную впадину. Ипсилатеральную руку полностью препарируют и оставляют в операционном поле, что позволяет ей свободно перемещаться по полю. На протяжении большей части процедуры его держат в отведенном и положенном на хорошо проложенном стерильном штативе Мейо, расположенном передневерхне по отношению к пациенту. Границу широчайшей мышцы обводят маркером. Затем отмечают разрез, проходящий от подмышечной впадины или задней подмышечной складки, затем книзу и медиально над широчайшей мышцей. Длина разреза зависит от необходимой длины мышцы. В качестве альтернативы, если необходима кожная пластина, она отмечается над лоскутом. Карандашный допплер можно использовать для подтверждения наличия перфоратора в кожной подушке.

Порядок действий: Рисунок 1

.

Пациенту в положении лежа на боку отмечают протяженность мышц, кожный разрез и возможную кожную пластинку.

Передний и задний лоскуты приподняты над мышцей, чтобы обнажить широчайшую мышцу. Небольшое количество мышечной фасции можно оставить на широчайшей мышце, но это не обязательно. Подойдет любая удобная плоскость для хирурга. Кожные и жировые лоскуты приподнимаются до размера кармана, необходимого для забора мышечной массы адекватного размера. Меньшая мышца может быть взята, если вся мышца не нужна.

Верхний край широчайшей мышцы определяется у нижнего угла лопатки. С помощью этого подхода можно легко идентифицировать зубчатую мышцу. Попеременный доступ от дистального к проксимальному часто может привести к путанице и ненужному подъему зубчатой ​​мышцы, поскольку дистальная плоскость широчайшей зубчатой ​​мышцы менее заметна. При подъеме лоскута снизу вверх важно не рассечь под зубчатой ​​мышцей.

Карман рассеченный

Затем поднимается верхний край широчайшей мышцы ниже нижнего угла лопатки. Эта ареолярная плоскость легко рассекается, и любые перфораторы большого калибра могут быть лигированы и разделены. Затем диссекция направляется к средней линии, и места прикрепления мышцы около средней линии спины разделяются. Диссекция продолжается книзу, освобождая место прикрепления медиальной мышцы.